累及中枢的ANCA相关性小血管炎AAS

性别：男，年龄：62岁，河南籍

主因：咳嗽、发热1月余，嗜睡半月余。

主因咳嗽、发热1月余，嗜睡半月余于-06-03入院。

患者缘于1月余前（年4月下旬）无明显诱因下出现咳嗽，咯黄痰，伴发热，体温波动于38-39.2℃之间，当地对症治疗。

半月余前（年5月中旬）出现痰中带血丝，逐渐出现嗜睡，17天前（年5月16号）转诊*医院呼吸内科住院，给予“他唑仙、拜复乐”抗感染，“速乐涓”止血等治疗；查鼻咽部、胸部CT示：双侧副鼻窦炎症；双侧支气管扩张伴少许炎症；双肺尖、左肺上叶、右肺中叶结节灶；肝囊肿，肝内钙化灶；D一二聚体：6.02mg/l，C反应蛋白mg/l，降钙素原0.ng/ml。治疗后患者咳嗽、咳痰及痰中血丝减少，但发热，嗜睡较前无明显变化。

于5天前（年05月29号）来我院呼吸内科门诊，查凝血全套：凝血酶原时间13.10s，纤维蛋白原含量4.67g/L，纤维蛋白原降解产物（血浆）14.20g/mL，D-二聚体4.13mg/LFEU，活化部分凝血活酶时间35.80s；血常规：中性粒细胞百分率0.，白细胞计数11.29X10E9/L。

2天前（年6月1号）患者出现间断性头痛，为额顶叶紧箍样疼痛，嗜睡较前加重，查E型前脑尿钠肽.00pg/ml，葡萄糖8.63mmol/L，钠mmol/L。心电图大致正常。腹部B超：肝内钙化灶；肝囊肿。脾门处脾静脉略增宽（-06-01*医院）。头颅、胸部CT示：右侧侧脑室体旁腔隙性脑梗死；双肺纹理增多，右肺中叶、左肺上叶结节，多系统改变；头颅MR示：双侧丘脑、基底节、右侧脑室旁及左侧小脑半球多发异常信号，首先考虑脑梗，建议DW1检查。腰穿-06-02：压力为/70mmH20，脑脊液常规、生化正常，结核分枝杆菌、利福平耐药检测均阴性，未能找到新型隐球菌。给予对症治疗，无明显好转，偶有大小便失禁。

入院查体：右眼球结膜充血，双肺可闻及散在的湿罗音，余内科查体未见明显异常。

专科查体：患者呈嗜睡状态，反应迟钝，记忆力、计算力较前略减低(93-7=?)四肢肌力5-级，四肢肌张力正常，共济运动正常，躯干及四肢深浅感觉均未见异常；四肢腱反射正常对称，双侧Chaddock征阳性，Kerning征可疑阳性。

初步诊断为：1．中枢神经感染（疑诊）；2．脑梗死（疑诊）；3．肺部感染；4．糖尿病（疑诊）。

入院后肝肾功、血脂、肌酶大致正常；心电图提示：窦性心律，88次／分；ST段、V5、V6下移≤0.05mv;左心室高电压；糖化血红蛋白6.10%；七次血糖：6.3-9.5mmol/L。中性粒细胞百分率0.；中性粒细胞绝对值7.90X10E9/L;白细胞计数9.36X10E9/L，胸部CT:双肺纹理增多，右肺中叶、左肺上叶结节。脑电图示：各区低功率慢波分布，轻度异常EEG；凝血全套：凝血酶原时间12.30s;纤维蛋白原含量5.77g/L;纤维蛋白原降解产物（血浆）29.52ug/mL;D--聚体9.57mg/LFEU;活化部分凝血活酶时间34.90s；肿瘤标志物：糖类抗原CA19-9(Max)28.U/ml；糖类抗原CA(Max)66.U/ml；尿常规：尿红细胞定性2+;尿红细胞定量.60/ul；炎症反应四项：超敏C反应蛋白94.mg/L;血清淀粉样蛋白A.0Omg/L;降钙素原定量检测0.ng/ml；白介素6（电化学发光）.pg/ml；免疫球蛋白系列：总IgE．OOIU/mL;胰岛素释放试验：考虑糖耐量异常。血培养：经5天培养，无细菌生长、无厌氧菌生长。类风湿因子：72.90IU/ml;C一反应蛋白：9.21mg/dl；复查血常规：中性粒细胞百分率0.；白细胞计数11.60X10E9/L;红细胞沉降率63mm/h;肾功：肌酐mmol/L；血钠：.6mmol/L。补体Cl抑制因子0.42Og/L;半乳甘露聚糖(GM试验)0.13“g/L;复查血常规(16-6-12)：白细胞计数9.64X10E9/L;红细胞计数3.03x10E12/L；中性粒细胞百分率0.；中性粒细胞绝对值8.08X10E9/L;淋巴细胞百分率0.;淋巴细胞绝对值0.99X1OE9/L;血红蛋白92g/L;血细胞比容0.；嗜酸性粒细胞百分率0.．胸部CT示：双侧少量胸腔积液，双肺血增多，双肺散在炎性条索灶，右肺尖纤维硬结灶可能，随访复查；心包少量积液。肝内多个囊肿．头颅MRI平扫+增强+DWI(-06-12)：1．双侧基底节区、丘脑、侧脑室旁多发异常信号，考虑炎性改变伴新鲜脑梗死可能。2．左侧小脑半球异常信号，考虑炎性病变。3．双侧乳突炎、上颌窦及蝶窦炎。

入院后治疗上给予抗感染、神经保护、改善循环、纠正低钠等对症治疗，-06-03至6月8日给予头孢曲松钠，患者体温仍高，以每日16时-22时为著，体温波动于38.5-39℃；-06-08抗生素升级为美罗培南，治疗效果不佳，体温仍波动于38.5-39℃；-06-12给予地塞米松15mg1／日静滴，体温正常，未再发热；

-06-13上午10时左右患者下床时突然出现左侧肢体无力，活动不灵，言语含糊、吐字不清。神经系统查体：言语不清，左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体肌力2级，左侧肢体痛觉减退，左侧Babinski征阳性。急查头颅MRI+DWI+MRA(-06-13)示：1．双侧基底节区、丘脑、侧脑室旁多发病灶，考虑炎性病变伴脑梗死；2．左侧小脑半球异常信号，考虑炎性病变；3．双侧乳突炎、上颌窦及蝶窦炎；4．颅脑MRA未见明显异常。

-06-14下午14时患者言语不清较前加重，饮水呛咳明显。专科查体：言语不清，饮水呛咳、吞咽困难，左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体肌力2级，双侧有踝阵挛，左侧肢体痛觉减退，双侧Rossolimo征、Babinski征阳性。考虑再次出现出现新的脑血管意外。

ANCA回报示

抗中性粒细胞胞浆抗体阳性

ANCA靶抗原+++

复查血常规：血红蛋白92g/L，中性粒细胞百分率0.，白细胞计数9.64X10E9/L。患者病情危重，于-06-14转入监护室

主要考虑诊断：

1．ANCA相关性小血管炎；抗中性粒细胞胞质抗体（antineutrophilcytoplasmicantibody,ANCA）相关性小血管炎（ANCA-associatedsystemicvasculitis,AASV）；

2．脑梗死；

3．肺部感染；4．糖耐量异常。贫血（轻度），低蛋白血症，电解质紊乱，心功能不全，肾功能不全，胸腔积液（双侧），心包积液，肝囊肿（多发）。

可惜没有收集到病理资料！

腰穿压力正常，脑脊液外观淡红微浑脑脊液球蛋白定性试验弱阳性脑脊液红细胞计数0x10*6/L，脑脊液白细胞计数23x10*6/L脑脊液中性粒细胞百分率79%脑脊液淋巴细胞百分率21%，考虑有穿刺损伤。

ANCA回报示：

抗中性粒细胞胞浆抗体阳性；

ANCA靶抗原+++

病例讨论分析意见汇总

医师甲

老年男性，发现血糖偏高，长期吸烟饮酒史；主要症状为咳嗽、咳痰、发热，嗜睡；主要体征：右眼球结膜充血，双肺可闻及散在的湿罗音，专科查体：患者呈嗜睡状态，反应迟钝，记忆力、计算力较前略减低(93-7=?)。四肢肌力5-级，四肢肌张力正常，共济运动正常，躯干及四肢深浅感觉均未见异常；四肢腱反射正常对称，双侧Chaddock征阳性，颈抵抗，颏胸3横指，Kerning征可疑阳性；辅助检查同上。患者入院后行DWI提示新发脑梗死，病灶散在多发，分布于双侧前循环及后循环，后患者出现卒中样发作，并多次出现症状加重，病情进展快，血cANCA及MPO阳性，考虑免疫性可能，不除外系统性血管炎累及中枢神经系统，目前考虑患者诊断为脑梗死TOAST分型（其他原因型）。

医师乙

患者以咳嗽、咳痰等呼吸系统症状起病，胸部CT提示肺上叶纤维灶、双肺间质增生，尿常规提示红细胞2+，多次复查血肌酐升高，提示肾功能持续恶化，中枢神经系统表现为卒中样发作，总体表现为呼吸系统、泌尿系统、中枢神经系统等多个系统损害，加之血cANCA及MPO阳性，目前疾病定性考虑免疫性可能性大。

肾脏内科医师

患者cANCA阳性，ANCA相关性血管炎以脑梗死为表现的病例罕见，周ANCA相关性血管炎可解释患者呼吸系统、泌尿系统受累的表现。一般ANCA相关性血管炎累及肾脏病变进展较快，可表现为急性肾衰，但患者目前症状不重，血肌酐仅有一定程度上的升高，现需完善双肾B超，待结果回报后若双肾无明显缩小，则可进一步行肾脏穿刺活检明确肾脏病理，另外建议抽血送肾脏内科实验室查ANCA滴度，指导下一步激素及免疫抑制剂的应用及疗效评估。

呼吸科医师

患者查体双肺未闻及明显干湿罗音，双下肺呼吸音低，胸部CT提示双侧胸腔积液，现患者白蛋白低，不除外胸腔积液与低蛋白血症有关；胸部CT阅片见双侧肺门血管增粗，以右侧为著，肺上叶结节，以上肺部病变可用血管炎解释，建议病情允许时可行胸部增强CT或支气管镜明确肺部血管情况。肺部结节位置较高，周围血管丰富，不宜穿刺活检，同意肾脏内科意见，进一步行肾脏穿刺活检明确病理情况。

免疫科医师

结合目前患者症状、体征及辅助检查，符合ANCA相关性血管炎所致多系统受累的表现，同意肾脏内科意见行肾脏穿刺活检，目前建议继续给予激素治疗，逐渐减量后改为口服激素治疗，待病理结果回报后酌情加用免疫抑制剂治疗。

医师丙

患者目前有多系统损害，ANCA呈强F日性，激素治疗后体温恢复正常，考虑ANCA相关性血管炎可能性大。患者颅内MRA检查提示大动脉未见明显异常，脑梗死病灶散在多发，考虑中小血管受累所致病变，今后应更加重视中小血管损害所致中枢神经系统病变。

医师丁

虽ANCA相关性血管炎以脑梗死为表现的病例少，但国内亦有报道，患者现有呼吸系统、泌尿系统、中枢神经系统多系统受累，用一元论可解释。患者病情多次加重，考虑反复出现新发脑梗，现已转入我科重症监护室治疗。患者目前大内科合并症较多，注意纠正内科因素、维持水电解质平衡，待相关异常指标纠正后观察患者病情能否有所好转。

医师戊

目前患者病情用一元论可解释。患者有发热、咳嗽、痰中带血，应用激素后上述症状明显好转，但仍出现新发梗死灶，病情进一步加重，应注意两个问题：

1．目前考虑血管炎可能大，但仍需考虑是否还有血管炎以外的因素参与发病；

2．激素的使用与卒中加重有无关联，症状的加重是否为该病自然病程的进展。

意见总结：定位：脑膜、双侧丘脑、基底节、右侧脑室旁及左侧小脑半球，脑干；定性：免疫性？；考虑目前诊断为：脑梗死（TOAST分型：其他原因型）血管炎（疑诊）。患者目前颅内多发脑梗，病情进展较快，同时伴有多系统损害。建议继续给予激素治疗，完善双肾B超，待结果回报后行肾脏穿刺活检，待病情允许时可行胸部增强CT或支气管镜明确肺部血管情况；需进一步加强对ANCA相关性血管炎所致中枢神经系统损害的认识。

感染科医师

患者以中枢神经系统感染收入，查血提示C一反应蛋白、血沉等炎性指标明显升高，T-spot阴性，-06-01行腰穿及脑脊液检查暂无感染证据，且抗感染效果较差，虽胸部CT提示肺部结节但不似有活动期病变，故结核感染或其他感染因素可能性不大。患者有糖耐量异常，现应用激素治疗，后者有升糖作用，是否由于血糖升高导致血管内成分异常、导致小血管受累等所致脑梗死病灶？该病因亦需再次斟酌考虑。

文献学习

抗中性粒细胞胞质抗体（antineutrophilcytoplasmicantibody,ANCA）相关性小血管炎（ANCA-associatedsystemicvasculitis,AASV）是一组累及多个器官系统的全身性自身免疫性疾病，它包括肉芽肿性多血管炎、显微镜下多血管炎和嗜酸性肉芽肿性多血管炎。该病进展迅猛，病死率高。该病对神经系统主要累及周围神经。

中性粒细胞质抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）（Antineutrophilcytoplasmantibody(ANCA)-associatedvasculitis(AAV)）是一组临床表现为ANCA阳性并且累及多系统的寡免疫复合物型小血管炎。

AAV分类与命名

20年来血管炎的命名和分类一直存在争议，年ChapelHillConsensusConference（CHCC）对原发性系统性血管炎进行命名，并首次将显微镜下多血管炎（microscopicpolyangitis，MPA）和结节性多动脉炎（polyarteritisnodosa，PAN）区分开来。

此在年CHCC根据最新研究对血管炎的定义作了重新修订，可更完整地覆盖血管炎，并取代了以人名命名的血管炎。新CHCC根据病因、种类等对疾病划分更细。新的诊断标准包括了单个器官血管炎和不定的血管炎，将小血管炎分为AAV和免疫复合物性小血管炎。

AAV正式定义为与ANCA相关、伴有少量或没有免疫复合物沉积并显著影响小血管的一组坏死性血管炎，部分被重新命名，MPA命名未改，WG更名为肉芽肿性多血管炎（granulomatosiswithpolyangitis，GPA），而CSS被更名为嗜酸性肉芽肿性多血管炎（eosinophilicgranulomatosiswithpolyangitis，EGPA）。因此，总的来说ACR标准侧重于疾病诊断，CHCC侧重于疾病的分类和命名。

参考文献：

毕礼明1，王朝晖2，俞海瑾对ANCA相关性血管炎的认识和争议Negative

Vol.7No.2

编辑：伊万

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所有相遇都是久别重逢

??：《教学病例》

??：易晓净----抗Caspr抗体相关性脑炎

??：郭科---抗AMPA2受体抗体脑炎

??：徐依成--GQ1b抗体阴性的GQ1b？

??：王润青-ANCA相关性小血管炎致青年脑干梗死

??：继发营养缺乏性代谢性脑病，并非马毕二氏

??：（综述，密集恐怖者慎入）囊虫病--孙葳