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打屁股针后皮肤破溃，到底是怎么回事

文章来源：阴茎海绵体硬结症发布时间:2019-1-3 21:22:46 点击数：次

患者打「屁股针」后局部皮肤出现了破溃、感染，工作那么多年了，遇到这样的案例我还是第一回。

案例再现

患者，女性，50岁。入院诊断：右乳癌术后多发转移（淋巴结、骨）Ⅳ期。因治疗需要每月定期氟维思群注射液mg肌内注射。

经了解，患者在年7月的一次肌注后其中一侧臀部曾经出现疼痛，在最近一次（-08-30）注射后不久，一侧臀部出现了红肿（是否同一侧患者表述不清）。

后患者自行在药店购买了「皮炎平」软膏，外涂后当天晚上局部出现了水疱（患者手机自拍图片）。次日水疱破裂，患者又上药店买了「百多邦软膏」及「珍珠粉」外涂。见下图。

-09-20患者来院就诊，主管医生才发现局部皮肤出现了问题。

解疑答惑：肌注局部皮肤破溃怎么办？

肌注出现皮肤破溃，大家都觉得不可思议，为此，笔者就困惑的问题进行整理。

问题1：注射部位正确吗？

肌注局部出现皮肤问题，最担心的是注射部位出了偏差。遇到这样的问题，我们首先要评估注射部位是否正确。一起来评估：

十字法：

从臀裂顶点向左侧或右侧划一水平线，然后从髂嵴最高点作一垂线，将一侧臀部分为四个象限，其外上象限（避开内角）为注射区。

联线法：

从髂前上棘至尾骨作一联线，其外上1/3处为注射部位。

对照教材上的图片和患者的注射部位，肌注部位选择应该没有问题。

在此提醒：不管是给成人还是小儿肌内注射，一定要充分暴露注射部位。

问题2：注射深度够了吗？

氟维司群注射液要求深部肌内注射，所配置的针头较粗且长，规格为0.8mm×40mm，相当于8号针头粗细（注射时针柄全部刺入肌内）。

由于该注射器同样适用于欧美国家的患者，故进针的深度还要结合患者个体的体质决定。

为此，笔者特地查核了不同护士注射氟维司群时的进针深度，结果发现都能根据患者的个体情况进行调整。

问题3：氟维司群是种什么药物？

氟维司群是一种雌激素受体（ER）拮抗剂。其适应症为：

氟维司群（mg，5ml／支）为无色或黄色的澄清黏稠液体（油剂），预填充型注射剂。注射时两侧臀部各肌注1支，每个月肌注1次。

提醒：对于特殊用药，护士长要组织业务学习和操作培训，临床护士要养成阅读说明书的习惯，至少要了解患者注射的是什么药物，是否会有不良反应发生，操作时需要注意什么等等。

问题4：不良反应知多少？

说明书中这样记载：最常见的不良反应是注射部位反应、虚弱无力、恶心、头痛和肝酶升高（注射部位反应术语不包括注射部位出血和注射部位血肿）。

提醒：只有了解了药物说明书中报道的不良反应，在遇到问题时才能应对自如。

问题5：注射部位反应为什么十分常见？

氟维司群肌注后的注射部位不良反应十分常见（＞10%）。常规肌内注射后注射部位容易发生红肿、硬结、疼痛等不良反应。主要与该药物的溶剂（蓖麻油）为油性制剂有关，粘稠度大、不溶于水、难于扩散吸收。

毒理研究：

药物成份：

问题6：不良反应该如何分级呢？

文献报道，注射部位局部反应分为轻度、中度、重度。

其判断标准：每次注射前观察局部情况，评估注射部位皮肤红、肿、痛、硬结等反应。

轻度：红、肿、硬结直径＜15mm；

中度：红、肿、硬结直径15～30mm；

重度：红、肿、硬结直径＞30mm

问题7：常规注射为什么容易出现局部反应？

常规肌内注射是指《基础护理学》中介绍的操作流程：

操作人员用拇指和示指将注射部位皮肤朝相反方向拉紧，推注药物时手指放开，注射完毕拔出针头后用棉签按压。

常规操作的不足之处：

1.可在注射区域形成针道，为药物回渗创造了条件；

2.由于药物粘稠度大，每次注射量达5ml，短时间内注入使局部压力增高，回渗容易发生；

3.注射完毕后注射器针头内仍充满药物，拔针时药物溢出渗漏于针头所经过的组织，使组织变形、变色、硬结等。

问题8：如何减轻局部反应的发生？

有文献报道，可以采用「Z型注射法+留置气泡技术」。结果显示：Z型注射法可阻止药液外溢，减少局部不良反应；留置气泡技术可起到将药液限制在肌肉局部而利于吸收，提高用药剂量的准确性，增进药物药效。

Z型注射法可以这样操作：

操作者用左手小鱼际去推拉皮肤，使注射部位的皮下组织及肌群向一边侧移1-2cm，然后左手大拇指和食指绷紧注射部位皮肤，右手持注射器垂直进针，左手拇指和食指固定注射器（注意小鱼际保持原位不动），右手抽回血后推药，注射结束后拔针按压，左手小鱼际松开后肌群复位。

Z型注射法效果图：

至于留置气泡法，该药物是预填充型注射器，注射器内本身含有的0.04ml空气，在注射时可以不要将气泡排出。最后注入的是气泡，拔针时惯性带出的是气泡，不是药液，可防止拔出针头时药物渗入皮下组织。

问题9：注射时取坐位还是取卧位更好？

建议采用卧位注射。

由于氟维司群注射液要求缓慢肌注（至少2分钟），如长时间取坐位，使注射部位肌肉处于紧张状态，进而造成推药困难、局部不良反应加重。且坐位注射时，操作者必须采取蹲位，长时间取蹲位很难维持Z型肌内注射。故建议患者采用卧位注射。

问题10：注射时疼痛怎么办？

氟维司群注射针头较粗且长，每支注射器内药物为5ml，注射时间较长，因此注射时的疼痛较普通药物更为剧烈。

为了减轻患者的疼痛，可以设法转移患者注意力，如边推药边与患者聊天，使其肌肉放松。推注时宜缓慢，至少需要2min（建议3~5min）。注射完毕干棉签按压5~10min，以防出血。

问题11：注射部位可以热敷吗？

可以。

为防止局部不良反应，建议患者及早湿热敷及按摩：从注射氟维司群的第一针开始，告知患者将毛巾浸在60~70℃的热水中，拧干后敷于患处，每3~5min换一次，持续20~30min，3~4次／d，再用大小鱼际按顺时针方向按摩10~15min，力度适宜。

注射完毕后告知患者暂时不要运动或穿紧身衣服。

反思与总结

本案例虽然是一起药物不良反应，也给护理管理者和临床护士敲响了警钟。

随着新药特药的不断涌现，管理者要有风险意识，对于新药、特药要定期进行培训，而临床护士需要养成主动学习的习惯，可以是阅读说明书，或者是查阅文献资料，这样才能更快的掌握前沿知识，习得经验。

同时，对患者及家属进行健康教育也至关重要。

参考文献

1.谢素嫦．肌内注射应用Z型注射法和传统注射法临床对比．临床研究，,23（10）.

2.李小寒，尚少梅．护理基础学．4版．北京：人民卫生出版社，.

3.毛艳华.门诊注射氟维司群的护理体会.当代护士，年2月下旬刊.

4.蒋海华，粟东云，等.Z型注射法结合留置气泡技术在注射氟维司群患者中的应用效果.解放军护理杂志，,34（23）.

5.王红梅，张英平，等．不同技术肌内注射黄体酮避免药液回渗的效果评价．护理研究，，（22）.

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