血尿解读37肾脏疾病泌尿生殖系统结核

结核病（TB）是全世界感染性疾病最常见的死亡原因。表现为肺外结核的患者中有很大一部分患有泌尿生殖系统结核（UG-TB），由于非特异性症状，慢性和隐秘的蛋白质临床表现以及临床医生对结核可能性的认识不足，因此很容易被忽略。诊断延迟会导致疾病进展，不可逆的组织和器官损伤以及慢性肾功能衰竭。UG-TB可表现为泌尿或生殖道的急性或慢性炎症，腹痛，腹部肿块，阻塞性尿路病，不育症，月经不调和肾功能异常。晚期UG-TB可引起肾脏瘢痕形成，肾盏和盆腔变形，输尿管狭窄，狭窄，尿流道阻塞，输尿管，肾积水，肾功能衰竭和膀胱容量降低。UG-TB的特异性诊断是通过从适当的临床样本中培养结核分枝杆菌或通过DNA鉴定来实现的。成像可以帮助确定疾病的部位，程度和影响，获取组织样本以进行诊断，计划医疗或手术管理以及监测对治疗的反应。药物敏感性结核病需要WHO推荐的6-9个月标准治疗方案。耐药结核病需要用有毒药物治疗12-24个月，并进行密切监测。在某些情况下，需要外科手术干预作为药物治疗的辅助手段。

风险因素

结核病发展的风险因素包括营养不良，艾滋病毒感染，糖尿病，慢性肾脏和肝脏疾病，酒精和药物滥用，吸烟，无家可归，住房状况差，尘肺病，遗传学，维生素缺乏症，免疫抑制药物，肾脏移植，慢性肾脏病，透析和终末期肾功能衰竭。

传播方式

最常见的途径包括通过吸入来自活动性肺结核患者咳嗽或打喷嚏时被结核分枝杆菌（Mycobacteriumtuberculosis，Mtb）感染的飞沫气溶胶以及摄入被牛分枝杆菌感染的未经高温消毒的生乳制品而在人与人之间传播。已报告的其他罕见的Mtb感染方式包括先天性传播，性传播，意外接种，疫苗接种和治疗性滴注。先天和新生儿传播方式包括患有活动性结核病的母亲经血或淋巴管经胎盘传播，或在出生时吸入或摄入受Mtb感染的羊水。在一项研究中报告了Mtb的性传播，该研究发现，从丈夫阴茎上的皮肤溃疡中分离出的Mtb分子亚型与从其妻子体内子宫分离出的亚型相同。Mtb也已从患有前列腺结核的男性射精中分离出。HIV感染者和免疫抑制者的实时BCG疫苗接种已导致局部和散布的BCG牛分枝杆菌TB。广泛采用膀胱内灌注BCG作为膀胱原位癌的辅助治疗方法。膀胱内灌注卡介苗后，膀胱，附睾，前列腺和肾脏的TB已有报道。因此，应事先告知接受这种治疗的患者这种风险。

UG-TB的发病机制

在人类感染MTBC的任何分枝杆菌物种后，最初的感染（在先前未暴露的个体中首次感染）之后事件的确切顺序仍是未知的。有些人天生具有抗Mtb感染的能力，并且由于先天免疫而能够根除分枝杆菌。在通过吸入或摄入引起的原发感染后，Mtb杆菌在组织中局部繁殖并引起一系列复杂的免疫反应，从而通过原发性肉芽肿的形成被消除或遏制。在肺，扁桃体或肠道中发现了原发性结核病灶，但任何器官都可能具有主要病灶。在女性中报告了罕见的子宫颈，阴道或外阴原发性生殖器结核病病例，其男性伴侣患有活动性UG-TB或肺结核，通过感染的精液或用作性润滑剂的痰进行传播。

从组织学上讲，原发性肉芽肿由炎性和免疫细胞（如嗜中性粒细胞，T淋巴细胞和B淋巴细胞，上皮样细胞，巨噬细胞，朗汉斯巨细胞和成纤维细胞）的紧凑病灶组成，中央为干酪样坏死。如果在此阶段不包含分枝杆菌，则分枝杆菌会通过淋巴管传播（引起淋巴管炎）并扩散到局部淋巴结（引起淋巴结炎）。淋巴结可能会发生干酪样坏死，有些淋巴结可能会随着时间的流逝而合并，形成一个整体。在肺部或肠道中，原发性Ghon病，淋巴管炎和淋巴结炎的三联症统称为原发性Ghon复合物。

流行病学和纵向队列研究表明，在大多数原发性Mtb感染患者中（95％），分枝杆菌最终被消除或作为潜在的TB感染（latentTBinfection，LTBI）。原发性疾病的进展发生在5-10％的人群中，导致分支杆菌通过血流和淋巴系统局部扩散到邻近组织或广泛地全身传播。肺外身体所有器官的组织都可能播种，称为肺外结核病（extrapulmonaryTB，EPTB）。EPTB包括泌尿道和生殖道所有组织的感染。随着时间的流逝，这些器官中的分枝杆菌可能会导致疾病发展（称为进行性原发性结核病），或者可以包含LTBI。

Mtb的缓慢复制速度，其在巨噬细胞中的细胞内位置和获得性免疫反应意味着，在初次感染后需要12个月至2年的时间才能显示出该疾病的症状和体征。Mtb与宿主免疫反应之间持续不断的慢性相互作用可导致Mtb的根除，或疾病进展，表现为干酪样坏死，粟粒性疾病，脓肿，囊肿，溃疡，瘘管，纤维化或钙化。免疫抑制作用会降低细胞介导的免疫反应，并使Mtb细菌增殖，从而导致严重疾病，并迅速发展。

估计有17亿人（占世界人口的四分之一）患有LTBI，没有任何症状或体征。WHO将LTBI定义为对Mtb抗原刺激持续免疫反应的状态，没有证据表明临床上有活性的TB。由于患有LTBI的人的组织内有活菌，因此他们有重新活化为活动性结核病的风险。LTBI将在5-15％的人群中重新激活，并发展为活动性TB，从而增加了全世界的感染人群。在这些人中，初级感染和生命后期重新激活后的潜伏期为1年至50年。UG-TB可以出现在任何年龄段，但由于潜伏期长，它通常会影响30-50岁的人群，在儿童中很少报道。

泌尿生殖系统传播

在任何器官部位感染原发性Mtb后，原发性Mtb病变的直接血行或淋巴扩散会导致Mtb播种到泌尿生殖道的各个部位。来自肾脏的Mtb可以进入并停留在尿路上皮，输尿管，膀胱，尿道，精囊和睾丸。临床和尸检研究表明，单侧受累是常见的，但双侧疾病以及肾脏，前列腺，精囊和附睾的合并受累也可能发生。很大一部分的UG-TB可以保持亚临床状态。

肾结核

肾结核是UG-TB最常被诊断的临床表现。高达10％的肾结核患者患有活动性肺结核，并且50％的先前有结核病证据的患者的X线胸片异常。肾脏是高度血管化的器官，两个肾脏通常都通过血源性或淋巴性扩散播种分枝杆菌。因此，Mtb诱发的肉芽肿和干酪样坏死的组织肉芽可遍及整个肾脏组织。这些特征尤其在肾小球或肾小管周围毛细血管床附近的皮质中可见。粟粒状微小结节扩大并合并，在肾皮质的上，下两极可见肉眼可见的浅黄色或白色病变，直径达3mm。在感染了HIV或其他免疫抑制的患者中，肉芽肿的形成较差，肾脏疾病扩散，淋巴结受累于大量的Mtb细菌。

肉芽肿性炎症和疾病进展导致慢性肾小管间质性肾炎，乳头坏死，溃疡，纤维化，肾实质实质性破坏。乳头坏死的广泛区域形成空腔，并引起肾乳头的血管供血不足，导致乳头坏死。感染播散至肾盂可引起结核性肾盂肾炎，可演变为肾盂肾盂和输尿管盆交界处进行性纤维化和瘢痕形成的肾盂肾炎，导致尿流阻塞和肾盏扩张。这些过程发展了数年。广泛的坏死干酪样物质代替了肾实质。在20％至40％的肾结核病例中，会出现不同程度的不明确的，不规则的肾实质钙化，这在影像学检查和手术检查中可见。根据组织破坏的程度，肾脏TB病理可分为四个阶段：第一阶段（KTB-1；非破坏性形式）是指肾实质结核；第二阶段（KTB-2；小破坏性形式）是指结核性乳头炎；第三阶段（KTB-3；破坏性形式），指海绵状肾结核；而第4阶段（KTB-4；广泛破坏性形式）是多海绵肾结核。对于双侧疾病，肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate，GFR）和肾功能逐渐下降，导致终末期肾功能衰竭。无功能的肾脏最终可能需要进行肾切除术。肾脏疾病也可延伸至腰大肌鞘以及肾周围和肾旁间隙，形成冷脓肿，窦道和瘘管。

肾结核是一个未被充分诊断的重要临床问题。肾脏通常会通过从肺或肠道的血源性传播而感染Mtb。症状，体征和影像学特征是非特异性的。未经治疗的疾病进展会导致肾实质破坏和阻塞性肾病，并伴有终末期肾衰竭。

输尿管结核

输尿管结核可累及输尿管的任何部分，尽管下三分之一是受影响最频繁的部位，其次是输尿管-盆腔交界处。高达50％的肾结核患者输尿管受累。肾结核杆菌随尿液向下游扩散至输尿管，输尿管-膀胱交界处并进入膀胱。输尿管受累导致炎症，水肿，肉芽肿样溃疡和纤维化，导致不规则的输尿管狭窄，节段性扩张，输尿管阻塞和反流。输尿管炎是在粘膜受累后在输尿管壁形成肉芽肿。静脉输尿管造影（Intravenousurography，IVU）或逆行肾盂造影可能显示黏膜肉芽肿为腔内充盈缺损，黏膜溃疡表现为输尿管不规则。慢性炎症和输尿管狭窄导致进行性输尿管积水性肾病。非融合的扩张和狭窄的交替区域可以显示为串珠状结构。此外，可能发生粘膜不规则，扩张和狭窄形成（称为锯齿形输尿管），输尿管缩短和缺乏蠕动的刚性纤维化输尿管（管状输尿管）。疾病的进展最终可能导致输尿管变成短而坚硬的导管。可能会发生输尿管钙化，需要区别输尿管血吸虫病。

输尿管受累在肾结核患者中很常见，并发生在肾脏Mtb感染的下游。输尿管狭窄伴阻塞性尿路病是重要的并发症，需要与其他狭窄原因区分开。

膀胱结核

膀胱结核通常继发于肾结核，Mtb进入尿液和膀胱。从其他地方的原发性或继发性TB病变通过淋巴管和血管传播，以及睾丸或前列腺结核中的Mtb逆行传播也可能发生。患有原发性膀胱结核的患者也有描述。膀胱内注射BCG疫苗原位治疗膀胱癌可导致。

膀胱结核可表现为膀胱炎，由表面肉芽肿性炎症和粘膜表面水肿性肿胀组成，可局灶性或广泛性分布于整个膀胱。可以形成膀胱壁结核瘤，被视为影像学上的填充缺损。输尿管膀胱交界处的慢性炎症可导致进行性纤维化、狭窄形成、输尿管口的划痕（通常被描述为高尔夫球孔外观）以及继发的输尿管膀胱返流和输尿管肾积水。膀胱壁和逼尿肌的慢性炎症可导致膀胱容量减少，这是由于小梁和钙化引起的膀胱壁逐渐增厚。三角区域的纤维化会导致输尿管膀胱交界处的间隙，导致输尿管膀胱回流。膀胱结核的罕见并发症包括膀胱阴道，膀胱结肠和肠血管瘘和膀胱穿孔。膀胱结核可分为四个阶段：第一阶段（结核浸润性膀胱结核）；第二阶段（糜烂溃疡性膀胱结核）；第三阶段（间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征）；和第四阶段（收缩膀胱至完全闭塞）。结核性膀胱炎与其他传染性病因学没有区别。当复发性UTI患者对抗生素治疗无效或正在接受癌症或其他膀胱肉芽肿性疾病的调查时，结核病应始终是鉴别诊断。膀胱结核可能源于Mtb从上尿路的尿液扩散或前列腺或睾丸的逆行扩散。在对患者进行膀胱癌或膀胱肉芽肿性疾病检查时，应在鉴别诊断中考虑结核性膀胱炎。

前列腺结核

前列腺的Mtb感染可通过肺和肾TB的血行或淋巴扩散或附睾TB的局部扩散而发生。因此，前列腺结核通常可以与肾脏结核、结核性附睾睾丸炎并存。膀胱癌的膀胱内BCG治疗后，已知会产生前列腺结核。有些男人精液中Mtb的存在增加了性传播的可能性。

前列腺的Mtb感染会导致慢性炎症和干酪样坏死，并形成空腔和脓肿，会在会阴部、尿道或阴囊形成瘘管而排入周围组织。

前列腺结核可与肾结核和结核附睾睾丸炎共存。由于慢性发炎和干酪样坏死，前列腺的慢性结核可导致尿道，会阴和阴囊的瘘管形成。

阴囊和精囊结核

阴囊结核是指睾丸，附睾和输精管的结核。精囊和输精管的结核继发于前列腺结核，可引起不孕。睾丸结核继发于附睾结核，附睾结核具有大量的血液供应，并继发于结核杆菌的血源性扩散。Mtb细菌沿着血管或穿过血管周淋巴管转移到附睾。在成年人中，TB附睾睾丸炎是由下尿路直接传播或Mtb细菌的逆行传播通过前列腺并进入精囊，输精管和附睾引起的。对儿童孤立附睾结核病变的观察表明，可能发生血源性传播。膀胱内卡介苗治疗后可发生由结核引起的睾丸炎。

附睾是一个常见的受累部位，可以是男性UG-TB的第一个或唯一表现。最初有多达50％的TB附睾睾丸炎的男性仅累及附睾，随着疾病的进展，睾丸受累随后发展。附睾结核在多达39％的患者中表现为前列腺的共同受累。已经描述了精索结核，它模仿了睾丸肿瘤。输精管的结节性串珠或附睾扩张是典型的物理表现，并引起阻塞性无精子症。疤痕和正常解剖结构的扭曲导致附睾的直接侵犯导致小管和射精管的阻塞会导致不孕。精囊结核可导致结石或脓肿形成。

附睾的血管可以使血红蛋白均匀地扩散到阴囊内容物。逆行传播至前列腺和精囊会导致前列腺并存疾病。输精管和射精管狭窄的发展导致男性发展为阻塞性无精子症。

阴茎结核病

阴茎结核病很少见。它通常继发于肾结核，并在膀胱内卡介苗免疫疗法后发生。据报道，在婴儿中，包皮环切术后，阴茎出现结核。男性和女性尿道结核菌是罕见的，尽管尿道持续暴露于肾和输尿管结核中Mtb感染的尿液。急性尿道炎伴有前列腺结核或尿道狭窄和瘘是常见的临床表现。

女性生殖器结核

女性生殖器结核的感染途径通常是通过肺结核引起的血源性或淋巴性结核传播，据报道，结核病影响到女性生殖道和生殖器的所有部分。在印度这个结核病流行率高的国家，女性生殖器官受结核病影响的频率依次为:输卵管(95-%)；子宫内膜(50-60%)；卵巢(20-30%)；子宫颈(5-15%)；子宫肌层(2.5%)；和阴道或外阴(1%)。在对名女性生殖器结核患者(平均年龄29.5岁)进行的临床病理研究中，名患者出现子宫内膜结核，名患者出现输卵管结核，名和名患者出现宫颈结核，均有多器官受累。临床上，名妇女(7.4%)被诊断为原发性不孕，12名妇女被诊断为继发性不孕；在名女性中，1.5%的女性伴发癌。对名患有生殖器结核的妇女进行的病理研究表明，%的病例涉及输卵管，79%的病例涉及子宫内膜，24%的病例涉及子宫颈，0.07%的病例涉及外阴和阴道，11%的病例涉及卵巢。女性生殖器结核是一种慢性疾病，可以保持亚临床，患者长时间不就医。患者可能会出现不适、腹痛、盆腔疼痛、月经不规律、闭经、阴道分泌物、绝经后出血或不孕的综合症状。UG-TB与不孕密切相关，诊断为UG-TB的患者的妊娠率比普通人群低50%。生殖器结核还可引起阿什曼综合征，这是月经过少或闭经，伴有不孕和子宫或宫颈瘢痕组织引起的宫腔粘连，称为冰冻骨盆。结核病治疗后，受孕率仍然很低，因此，建议使用辅助生殖技术。子宫颈、阴道和外阴的结核可表现为阴道出血或慢性分泌物，这是由于坏死的溃疡性病变或肿瘤。临床上很难将这些表现与肿瘤或其他肉芽肿性疾病(如宫颈阿米巴病、血吸虫病、布鲁氏菌病和结节病)区分开来。阴道和外阴的结核非常罕见，表现为粘膜或皮肤病变，如疣状皮肤结核、硬结红斑或局部腹股沟淋巴结硬结，可排出坏死物质(淋巴结核)。

女性生殖器结核通过Mtb的血源性和淋巴性传播发生。所有女性生殖器官都有受累的风险，尽管子宫内膜和输卵管最常受累。诊断经常被延迟，患者经常出现原发性不孕。尽管接受了治疗，治疗后的妊娠率仍然很低。

解读文献

MuneerA,MacraeB,KrishnamoorthyS,etal.Urogenitaltuberculosis—epidemiology,pathogenesisandclinicalfeatures[J].NatureReviewsUrology,,16(10):-.