腰椎及神经损伤的治疗

（－）急性脊髓损伤的药物治疗选择

脊柱骨折引起的脊髓损害产生于两种机制：即刻的机械性损伤和随之发生的继发性损害，被认为有减轻或阻止继发损害，保护或促进脊髓功能恢复的药物很多，目前常被选用药物主要有以下三类。1、大剂量甲基强的松龙在伤后8h内应用，30mg/kg静脉滴注15min，间隔45min，以5.4mg／kg?h维持23h，可改善脊髓血流，减轻细胞水肿，抑制脂质过氧化，改善脊髓损伤后的神经功能。但损伤8h后应用，不仅效果欠佳，且并发症增加。现在认为既往皮质激素治疗无效，是用药剂量不够所致。在治疗药物中甲基强的松龙的疗效是最为肯定的，且最常被选用。2，神经节苷脂它在正常神经元的发育和分化中起重要作用，实验研究表明，外源性神经节苷脂能促进神经轴突生长，增加损伤部位轴突存活数目。目前已应用于临床。据最近国内外报道，在急性脊髓损伤后48～72h给予神经节苷脂GM－mg／d，持续几周，有一定促进神经功能恢复的作用。3，抗氧化剂和自由基清除剂目前已有多种抗氧化剂和自由基清除剂已被应用于脊髓损伤，如VitE，VitC、硒、超氧化物歧化酶（SOD）等，最近有报道21-胺类固醇如U－F能促进神经功能恢复，而其作用是甲基强的松龙倍，被认为是一种极有希望的治疗药物。（二）手术与非手术治疗选择脊柱骨折后首先要确定的问题有二。1、是否合并有椎管受压并伴有脊髓或神经损伤。若合并有脊髓损伤应判明脊髓损伤的程度，是完全性损害还是非完全性，但在损伤急性期伴脊髓休克时，脊髓损伤程度难以辨明。脊髓休克的存在既可预示脊髓功能永久性丧失，也可能是脊髓功能暂时丧失。脊髓休克结束后脊髓功能可有不同的预后。因而在脊髓损伤早期应反复地动态观察患者：仔细观察足趾有否自主性微动，刺激足底时足趾有无缓慢地伸屈；足趾有否残留的位置感觉，有无肛门微弱反射，是否存在有海绵体反射，特别是鞍区是否有感觉、肛门指诊括约肌是否有收缩。以上任何一项存在仍为不完全性截瘫。如急性期检查无球海绵体反射，一旦该反射出现意味着脊髓休克已经结束。2、是否存在不稳定。Denis认为，含有椎体后壁的中柱对骨折的不稳定及脊髓损伤有较大的意义，三柱结构中有两柱受累一般被视为不稳定。脊柱骨折不稳定可分为三度，一度为机械性不稳定，如前柱与后柱受累或中柱与后柱受累，可逐渐发生后凸畸形；二度为神经性不稳定，如B型爆裂骨折中柱受累，在急性期或晚期损伤后椎体常进一步塌陷脊柱向后成角而致椎管狭窄，使无神经症状者可发生神经症状；三度为兼有机械性及神经性不稳定，为三柱受累，如骨折脱位。因此，根据脊柱骨折分类判断脊柱稳定性及根据影像学明确脊髓有无受压及压迫部位,程度及范围是制定治疗方案的主要依据。一般讲，椎管无压迫或轻度压迫，而无神经损伤的稳定性骨折或相对稳定性骨折，为非手术治疗的适应证。如单纯压缩骨折、轻度爆裂骨折或安全带型损伤可卧硬板床，积极进行腰背肌功能练习，4～6周后给以外固定使患者早期离床活动，这类骨折经保守治疗均可获得良好的结果。近年来大多数学者对脊柱不稳定骨折或伴有神经损伤者，主张及时手术治疗。（三）手术入路选择手术入路选择取决于骨折的类型、骨折部位、骨折后时间以及术者对入路熟悉程度决定。1.后路手术解剖较简单，创伤小，出血少，操作较容易，适用于大多数脊柱骨折。对来自椎管前方压迫小于50％的胸腰椎骨折，如正确使用后路整复器械，可使骨块达到满意的间接复位。椎管后方咬除椎弓根可获得椎管后外侧减压，或行椎体次全切除获得半环状或环状减压。对爆裂骨折后路手术主要是恢复椎体轮廓和高度，由于缺乏前路支撑，复位固定后可能会出现迟发性后凸畸形、疼痛或神经症状，严重的爆裂骨折或伤后两周以上的陈旧性爆裂骨折后路手术常有困难。2.前路手术爆裂骨折累及中柱，致脊髓前方受压、椎管压迫超过50％，或椎管前方有游离骨块者，由于神经组织被覆盖于突出骨块后方，间接复位如不能使骨块前移，采用后路过伸复位或“压中间撬两头”的复位方法会造成脊髓的过度牵拉或进一步损伤。因而在以下情况下应考虑前路手术。(1)脊髓损伤后有前脊髓综合征者；（2）有骨片游离至椎管前方的严重爆裂骨折或陈旧性爆裂骨折并不全瘫者；（3）后路手术后，前方致压未解除者；（4）前方致压的迟发性不全瘫者。脊柱脊髓损伤前路手术是近年来新的进展，它可在直视下充分进行椎管前侧减压，同时矫正畸形和固定融合。胸腰椎骨折最常见的骨折部位是T12、L1，位胸腰椎移行部的前路手术，常用经胸腹联合切口，一般选择损伤较重的一侧，自棘突旁3～4cm沿T10或T11肋骨床向前下至肋软骨处，需要时再向内沿腹直肌鞘下行，然后加深切口，切除肋骨，将留存的肋软骨纵行劈开，向腹侧分离，其下为腹膜后腔，用钝方法将隔下充分游离，腹膜后腔被证实后沿选定肋骨远端下缘向下切断腹内、外斜肌及腹横肌，此时露出腹膜外脂肪，自腹膜外向中线钝性剥离直至椎体，再根据需要经胸或胸膜外，显露下胸段。若横隔膜影响椎体显露时，可切开横隔，显露出椎体侧方，分离出节段性血管切断结扎，椎体充分显露后，根据需要进行矫形，减压、支撑植骨、固定与融合。除上述入路外，最近有作者报道，经骶棘肌腰方肌间隙行胸腰段脊柱脊髓损伤侧前方减压、该入路简捷、损伤小，出血少，能最大限度保存脊柱原有稳定性，又可减少脊髓损伤胸膜损伤等并发症，是一值得尝试的入路。3，内固定器械选择(1)后路器械：后路手术器械可用于各种类型的胸腰椎骨折脱位、不稳定骨折或伴有截瘫的切开复位内固定。可分为：①长节段器械。如Harrington、Luque器械。单纯Harrington器械整复固定依赖于前纵韧带的完整，否则易发生过牵，其整复着力点只在上、下钩两处，缺乏横向及前后向矫正力，单纯Luque器械主要不足是缺乏伸张力，不能对抗纵向压力将塌陷压缩椎体复位并维持其高度，而Harri－Luque手术，即在一侧用Harrington撑开棍，另侧用Luque棍行椎板下钢丝固定，可克服上述两种手术各自的不足而兼得其优点。但目前在脊柱骨折已较少应用长节段固定，特别是下腰椎骨折不宜行长节段固定。②短节段器械。如经椎弓根螺钉固定系统，Roy－Camille椎弓根螺钉钢板，Steffee椎弓根螺钉钢板，Dick钉，RF器械，AF器械等经椎弓根螺钉固定系统，其固定节段短，复位力强，属三维固定的后路器械。该类手术有两个关键点，一是椎弓根定位，二是骨折整复。一般是采用该脊椎上关节突外缘垂直延长线与横突中轴水平线的交点，该处椎板外缘有一典型的骨嵴，紧靠骨嵴的外上方，即为定点标志。在腰椎也可以棘突基底上缘水平线与同一椎体上关节突外缘垂直延长线的交点为椎弓根中心，从解剖上看椎弓根外上方是安全区，因椎弓根内侧与硬脊膜仅有2～3mm的间距，而神经根紧靠椎弓根下切迹而行，故椎弓根内下侧是危险区。整复的关键首先是牵引，恢复椎体高度，然后再行整复，恢复力线。RF、AF是这一系统较好的器械。此外，CD脊柱后路内固定是由置于椎体后附件的棒、多个钩和两根横向牵引器连接组成，为一矩形结构，增加了坚固性，可达到三维固定。该系统可在钩之间起到撑开、加压和去旋转的作用，但该系统操作复杂，一般脊柱骨折应用较少。(2)前路器械：常用的前路内固定器械有Kaneda器械，CASF器械（Armstrong钢板）、U形椎体钉及前路自锁钢板系统（ALPS）。其中Kaneda及ALPS装置固定更坚强。4，关于脊柱脊髓损伤外科治疗中的几个问题脊柱脊髓损伤手术治疗的目的主要有二：一是重建脊柱的稳定性，使患者能早期活动，能减少并发症，并为全面康复训练创造条件。二是恢复或扩大受损的椎管管径，为脊髓或神经恢复创造条件。因而外科治疗包括对骨折的整复矫形、椎管减压或扩容、同时进行坚强内固定与植骨融合。(1)复位与矫形这是外科治疗上主要的目的之一。用手术方法准确复位，矫正脊柱畸形，恢复压缩椎体的高度，恢复脊柱的正常力线及椎管管径，才能为神经恢复创造条件，准确复位本身即为有效减压。无论用任何器械，复位的方法首先牵引，撑开（防止过牵），牵引后再行侧向或前后向整复，过多的重视新器械的应用而忽视复位这一基本内容，则是手术治疗效果不佳的常见原因。(2)椎管扩容与减压术前应判明椎管有无压迫，压迫来自何方，因它关系到治疗方法及手术人路的选择。过去不管何种致压的截瘫，均行椎板切除减压的方法，既达不到真正减压的目的，又破坏了原后柱的稳定性，是不可取的。椎管减压人路的选择取决于：①骨折的平面。如L1以下腰椎骨折伴不全瘫，行前路、后路手术均可，而以后路为宜；②致压物的部位。根据不同类型骨折，X线像及CT所显示压迫部位如为腰椎前方受压，如严重爆裂骨折，以前路减压为安全。(3)固定与融合坚强的内固定有利于重建脊柱的稳定性，减少卧床时间，减少护理量及并发症，可为早期康复创造条件。但内固定的矫形与固定只是暂时的，永久性稳定要靠自身骨融合。因而在固定区或损伤节段作植骨融合是减少迟发性腰背痛、神经症状出现，矫正度丢失，畸形加大，内固定折断、松脱等并发症的有效措施。那种只行内固定不植骨融合的作法是晚期并发症增多的重要因素。

5-5-1a,腰椎3爆裂骨折正位片见椎弓根增宽；b,MR显示硬膜囊受压；c,断层片见爆裂骨折骨块突入椎管；d,e椎体骨折撑开复位植骨椎弓根钉棒固定术侧位正位片。f,另一例腰椎压缩骨折L2；g,后路骨折椎体复位植骨经伤椎椎弓根钉棒固定术，侧位片显示复位固定良好。（宋医诗手术）

图5-5-2a腰椎压缩骨折L3，b球囊扩张椎体高度恢复，c正位显示左侧尚未扩张，d注入骨水泥椎体成形术后（宋宋医诗手术）

赞赏

长按







































北京普通治疗白癜风多少钱
北京治疗白癜风价钱