男患者那些难以启齿的痛

多么痛的领悟！

作者：麻醉小医

来源：医学界麻醉频道

说到生殖系统，无论男女都避而不谈，但并不意味着那里就不会生病，昨天科室急诊来了一位“阴茎断裂”为主诉的男患者，真是多么痛的领悟呀！

患者主诉，三年前车祸致阴茎左侧海绵体损伤、但无断裂，当时冷敷、消肿等物理治疗康复后，阴茎左侧留下结节，可触及但阴茎外形上看不出。8小时前，性生活中突然听到“咔哒”声，然后阴茎疼痛难忍，后逐渐阴茎左侧出现血肿，4*3大小、有波动感，无血尿及排尿困难，彩超下确诊“阴茎断裂”。

患者近来无发热、饮食睡眠可，大小便正常，体重无变化。

查体：颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，心率规整，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，腹式呼吸，未见肠型及蠕动波，腹部无压痛，未触及包块，肝、脾不肿大，移动性浊音（—）、未闻及血管杂音，脊柱生理弯曲、无压痛、病理征（—）。

患者术前必要检查齐全后，急诊CSEA下行阴茎白膜破裂修补术。

患者入手术室后，采取腰硬联合麻醉方法。常规心电监护、嘱患者右侧卧位、消毒铺单、选择穿刺间隙L3-4、直入路穿刺方法、穿刺针斜面朝向头侧、腰麻针置入见脑脊液后慢推局麻药2ml（1%罗哌卡因2ml+10%GS1ml）、接着置入硬膜外导管、确定导管位置、回抽无血无脑脊液后给3ml试验量、固定硬膜外导管、扶患者后背协助其平卧、测试麻醉平面、调节头高脚底位、5min后再次测定麻醉平面及效果、效果确切平面恰当后留置导尿管、开始外科手术消毒等操作。

病例总结：

该手术麻醉采用CSEA，皆属常规，腰椎间隙清楚，穿刺、置管皆顺利，因会阴部手术麻醉平面要求不高，要控制平面以免循环波动、影响呼吸。患者可能因手术部位特殊，强烈要求术中入睡，后静脉泵入右美（ug/50ml）20ml/h，入睡后调小右美剂量。

其次接受椎管内麻醉，因术后尿潴留等原因，必须留置导尿管，而该例患者术前判断尿道无损伤，故导尿管术前、术中下皆可，若确诊合并尿道损伤，导尿管应术前试探性置入。

病例讨论：

阴茎折断由年Mails首次报道，亦称闭合性阴茎海绵体破裂，是指勃起状态下的阴茎遭受钝力创伤而导致阴茎白膜及海绵体破裂。本病多见于青壮年，致伤原因以性交失误为主,尤以女上位性交时多见，此外，强力弯曲碰撞硬物亦是常见病因。

阴茎海绵体非勃起时正常厚度为2mm，勃起状态下白膜面积增大而明显变薄,厚度仅0.25～0.5mm，故勃起时受钝性暴力作用易发生撕裂，临床常见阴茎折断多是一侧阴茎海绵体白膜横行破裂，双侧罕见，左右侧发生率相近。尿道海绵体破裂往往与阴茎海绵体损伤部位在同一水平，但损伤程度轻重不一，若合并尿道损伤,可有排尿困难、排尿疼痛、尿道口滴血等。

阴茎折断诊断根据病史及典型的症状、体征并不困难，关键在于对阴茎海绵体破裂的部位和程度作出比较准确的判断。

在弥漫性肿胀的阴茎上可发现一明确、固定的孤立包块,多位于阴茎弯曲成角处,此即白膜破裂部位。但血肿较大、触诊定位不准确以及避免遗漏多处裂口时仍需要采用影像学检查。

彩超为无创检查，费用低廉，简便易行，不仅能通过观察白膜连续性中断或破坏而对海绵体裂口准确定位，而且还可检测海绵体内的血流情况，是诊断海绵体破裂理想的检查手段。

但需要注意单纯阴茎背深静脉破裂与阴茎折断相鉴别，阴茎背深静脉位于较为坚韧的海绵体白膜与Buck筋膜之间，阴茎勃起时被过度拉伸，当阴茎突然扭曲时即容易发生损伤而破裂出血，在临床工作中碰到伤时无明显“砰”或“咔哒”声且血肿以阴茎根部为著的疑似阴茎折断患者，应警惕是否为单纯阴茎背静脉损伤或合并阴茎背静脉损伤的可能。

阴茎折断伤在20世纪80年代以前常采用保守治疗，主要以局部加压包扎、先冰敷后热敷、镇静止痛、使用雌激素和抗生素为主要治疗手段，但保守治疗的并发症发生率可高达29%~44%，主要包括痛性勃起、阴茎成角畸形、动静脉瘘、血肿合并感染、脓肿形成、阴茎硬结、海绵体纤维化以及勃起功能障碍等。

而手术治疗可显著降低并发症的发生率,故目前多主张早期行手术探查。术前可采用局部冷敷以减少血肿范围的扩大，手术应根据损伤部位和损伤程度选择冠状沟环形切口或局部切口，对裂口尚不确定且血肿较大者以冠状沟环形切口为宜；对于术前触诊或彩超已明确定位的裂口且血肿局限者,可以采用局部的环形、半环形或纵形切口，但侧纵向切口进行治疗虽然能减轻手术的打击，简化手术程序，但不利于血肿的清除和探查海绵体，易遗漏损伤同时难以处理尿道并发伤。

因此对阴茎折断的患者应在明确诊断的前提下尽早手术治疗,采用冠状沟下方的环行切口进行手术是目前治疗阴茎折断的较好方法。

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