心下痞硬与背部俞穴硬结的关联

寺泽捷年（著）夏豪天（翻译整理点评）

汉方医学中腹部触诊是非常重要的，因为某个腹部征候常常是运用特定一类方剂的指征。最近，笔者发现心下痞硬与背部俞穴的硬结之间有着密切的关联。通过28例病例的研究，我们发现运用针刺消除了脊柱旁肌肉上的硬结后，心下痞硬也立刻消失了。这一新发现为我们认识汉方腹证的形成机制提供了新的思路。

笔者是在一位主诉食管通过障碍的80岁老年男性病例中注意到了心下痞硬与背部俞穴之间的关联。这位患者的腹诊有胸骨剑突起直下强压痛伴心下痞硬，在汉方医学中属于利膈汤证。具体病例介绍如下：

本研究所肇始的病例介绍（80岁男性）

主诉：进食时食物在食道内堵塞而难以进入胃部。

既往史：10年前轻度脑梗塞，遗留运动麻痹，感觉障碍。

现病史：x－2年，因胃体上部恶性肿瘤行胃部分切除+贲门成形术。术后，主诉症状屡次出现，此外，x－1年因为眩晕曾在本科就诊，服用苓桂术甘汤后症状缓解。一个月前开始主诉症状频繁出现，近3日来已经不能食用固体食物。

现症：身高cm，体重53kg。血压/78mmhg。体温36.1℃。面部微微潮红，手足冷。食道通过障碍由食用固体食物或刺激物（芥末、辣椒）而诱发，不伴有疼痛。但是有一次连水或白汤都会停滞于食道内，这一难以忍耐的状态持续了约20分钟才安定下来，期间持续不断的有大量如同粘稠唾液般的无色透明液体涌出，吐也吐不光。

和汉诊疗所见：视诊体型消瘦，目光无力。舌诊正常红色，有湿润薄白苔。脉诊不浮不沉，软弱。腹诊软弱，呈舟状腹，胸骨剑突起直下按压呈剧烈疼痛，腹壁轻度抵抗。

治疗经过：据以上汉方医学所见与主诉予以利膈汤。在处置室进行背部脊柱旁肌肉细致触诊，两侧T8/9和10/11的脊柱旁肌肉有明显硬结。压迫硬结并没有压痛感，反而感觉很舒服。在此处针刺并加以电子温针加热10分钟。其后患者自觉胸中痞塞感减轻，空气可以顺畅地进入胸腔内了。此时再次行腹部触诊，胸骨剑突起直下按压时的剧烈疼痛完全消失，腹壁抵抗也完全没有了。据说诊疗后，患者在回家路上还顺路去餐馆吃了个汉堡包。两周后复诊，也许是服用利膈汤也有奏效的缘故，通常进食时由于食道痉挛引起的食道通过障碍一次也没有出现。腹诊所见心下痞硬等腹证也没有出现。但是T8/9和10/11的脊柱旁肌肉仍有轻度凝滞，故仍采用初诊时的治疗方法。此后患者继续服用利膈汤并来院（每四周一次）进行脊柱旁肌肉硬结的治疗，经过顺利。

研究对象为千叶中央医学中心和汉诊疗科就诊患者中具有心下痞硬、心下支结或立位诊时确认有痃癖者。全部对象均正在服用奔豚汤（肘后方）、柴胡桂枝汤等对证方剂。

方法为进行常规汉方医学诊查并测量血压、脉搏。此后移步诊查室，俯卧位行脊柱旁肌肉触诊。原则上选取最明显硬结的一个腧穴，如果有两处明显硬结的话则两处都用3号セイリン针（0.20＊40mm）针入2cm，电子温针器的第二档进行加热10分钟。针法为垂直进针，针刺深度据患者体型肥瘦而异，有脏器损伤、气胸危险者谨慎操作。之后的针刺均在具有经验的针灸师指导下进行。

作者把28个病例根据腹诊再分为痃癖组、心下支结组、心下痞硬组三组，分别加以研究，结果是不论何组，针刺后腹证均得到明显改善，收缩压、舒张压通过施术有统计学意义上的下降（p0.）,但脉搏数却没有明显的变化。

作者本人是胃癌术后的患者，平时也时不时会出现心下痞硬的腹证和背部肌肉硬结。作者拿自己来做研究，分别研究针刺加热疗、单独针刺、单独背部热疗以及腹部痞硬处热疗这几种方式症状的改善。结果如下：

对T6/7处的脊柱旁肌肉（督腧）处的硬结施以上述28例病例相同的治疗方法后，心下痞硬完全消失，血压由之前的/80mmhg变为/78mmhg，脉搏由72/分钟变为74/分钟。择日同部位单独施针10分钟后，脊柱旁肌肉硬结虽然消失了，但心下痞硬只减轻了一半，血压由之前的/74mmhg变为/70mmhg，脉搏由74/分钟变为70/分钟。单单进行加热疗法时脊柱旁肌肉硬结只减轻了一半，心下痞硬并没有消失，但抵抗和压痛都有减轻，血压由之前的/76mmhg变为/72mmhg，脉搏由78/分钟变为74/分钟。从上可知，在硬结部位针刺和加热同时进行对心下痞硬的效果最为显著，可以使其完全消失。此外，针刺结合加热对心下痞硬的改善在通常进食、劳动、睡眠的状态下可以维持约4周时间。而心窝部热敷时也可以使心下痞硬减轻一半以上。

对于心下痞硬产生机制以及为何针刺背部硬结可以明显缓解心下痞硬，作者列举了下述四项可能性。这四点有可能同时参与了整个机制的产生。

第一点是内脏体壁反射。内脏器官病变时体表部会产生感觉异常或压痛点，这在以前就广为人知了，其机制当从广泛分布于内脏诸器官的交感神经向心性通路入手，即当内脏出现病变时，病变产生的内脏反射并不终止于某一脊髓节段，而是经由交感神经干（干神经节）影响远隔部位的皮肤血流。

第二点是脊柱旁肌肉为首的骨骼肌硬结的形成机制。硬结形成的主要原因是交感神经系统的冲动通过兴奋脊髓前角细胞而使骨骼肌紧张，进一步降低骨骼肌的血流。针刺后可以缓解这一紧张，从而消除肌肉硬结。同时针刺的负反馈可以减轻大致同一脊髓节段所支配的走向腹腔动脉的交感神经冲动，从而消除痞硬。

第三点是从迷走神经核到视丘的这一段中继传导被抑制或阻断了。由迷走神经向心性通路所感知的食管及上部消化器官的痛觉刺激到达延髓的迷走神经核·孤束核，再由孤束核中继后向视丘投射。这样的机制是发生于延髓层面的，而脊柱旁肌肉硬结通过针刺在极短的时间内（十分钟）使心窝部压痛消失的机制如果说仅限于脊髓节段的话是难以令人信服的了。虽然说在短时间内解除食道或贲门痉挛、消除痛感发生的根源的可能性也是存在的，但这里所展示的28例病例均为存在慢性压痛的患者，其中大部分患者导致压痛的疾病在短时间内通过施术治愈的可能性是不存在的，因此通过针刺及加热在胸髓层面输入信号从而在延髓层面限制或阻断延髓的迷走神经核·孤束核向视丘传递的痛觉信号才是最妥当的推论。支持这一推论的解剖学研究由山田仁三等进行。其发现从脊髓而来的上行性纤维在中脑水道至第四脑室周边灰白质大量投射，同时脑室周边灰白质中又有反向投射之孤束核的神经元。通过这一系统的作用，痛觉信号在从延髓迷走神经核·孤束核向上投影的过程中被抑制或阻断了。

第四点是迷走神经·交感神经反射。籍由这一反射系统来试着推论腹腔动脉的交感神经冲动及其后续作用。腹腔内营养食管下部、胃、肝脏等脏器的腹腔动脉是腹主动脉在第十二胸椎层面所分支出来的。其分支的起始部位被富含有交感神经的腹腔神经丛所包绕。作者认为在心窝部发出的有害刺激信号向心性地抵达延髓的迷走神经核·孤束核，接着引起交感神经系统的反射性兴奋。这一反射性的交感神经兴奋引起腹腔动脉分支的痉挛，从而导致恶性循环。这一恶性循环的结果就是出现心下痞硬的征候。

这里有一个疑问，就是交感神经冲动从上位中枢传递到胸髓以下时，为何会导致胸部特定部位的脊柱旁肌肉出现硬结？硬结出现的部位分散在T6-10的原因可以从脊柱（脊椎骨·椎间盘）姿势异常、既往外伤史等个人因素的差异来解释。硬结部位并不一定的另一个理由是交感神经干（干神经节）的输入信号向上下方向扩散。

综上所述笔者认为，引发心下痞硬的首先原因可能是由于胃黏膜病变、反流性食管炎、溃疡、寄生虫等造成组织破坏或缺血，而这些有害信号通过内脏体壁反射和迷走神经·交感神经反射，诱发腹腔动脉分支的缺血性变化，从而造成恶性循环，导致心下痞。而有害信号经由延髓到达视丘，反射性引起交感神经下行冲动到达胸髓层面后，引起心窝部和背部血管痉挛，血流减少，从而导致肌肉紧张挛缩，形成心下痞硬和肌肉硬结。针刺与热疗一方面通过交感神经节的负反馈作用阻断心下痞的恶性循环，另一方面通过向心性通路抵达延髓第四脑室灰白质，阻断有害信号从延髓向视丘传递。

译者的话

译者在临床中也经常运用针刺至阳穴、灵台穴及其夹脊穴、督腧、膈腧来治疗慢性胃病导致的胃痛、胃胀、胃弛缓证，特别是在这些穴位有压痛或硬结的情况下，疗效是很好的。但是对于泛酸、烧心等胃黏膜证则效果不佳，不如腹部及手足部针刺来得好。但对于为何会有这样的效果，我并没有深究。而本文作者的研究，可谓从神经生理病理上阐释了心下痞硬及背部腧穴硬结的机制，值得我们参考。同时作者反映其针刺后心下痞硬后即时的缓解，这一点是我之前没有仔细观察的，作者的这种实事求是，细致观察的精神值得我们学习。

赞赏

人赞赏