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男科常见病防治问答六
文章来源：阴茎海绵体硬结症 发布时间:2017-9-11 12:54:32 点击数： 次
什么叫阳痿？
阳痿是指性交时阴茎不能有效地勃起致性交不满足，其表现形式多样，可以在任何情况下阴茎都不能勃起；性兴奋不能勃起，但在睡眠、晨间、黄色刺激时又自发勃起；性兴奋时开始能勃起，但插入阴道不能完成正常性交。阳痿由精神因素和器质性病变造成，其中精神性因素约占50%～70%，器质性因素约占30%～50%。阳痿分为功能性(精神性)阳痿和器质性阳痿，根据过去曾否有过性交能力分为原发性阳痿和继发性阳痿。原发性阳痿是指凡成年男子在性生活中一次也未能将阴茎纳入阴道，继发性阳痿是指既往有过成功性交，而后来发生阳痿。绝大多数阳痿属继发性阳痿，若治疗得当，预后较好。根据阳痿表现的程度分为完全性阳痿和不完全性阳痿，前者是指阴茎在任何时候都不能勃起进行性交，后者是指阴茎虽能勃起，但不能维持足够的硬度以完成性交。
功能性阳痿主要原因有哪些？
阳痿的心理性原因较多，影响勃起的心理因素由于每个人所处环境、经历、心理状态及性格特点不同，对同样精神与社会因素的心理反应也有所不同，大多数人可能不会造成勃起功能障碍的心理挫折，对某些人却可能成为致病因素。功能性阳痿的病因推测有以下几方面：
(1)在发育过程中所受的影响 缺乏正确性知识，轻信某些传说，在家中父母对性问题的严格要求，父母感情上的不和谐，家庭对性问题的消极态度，青年时长期手淫，对手淫危害的夸大认识，可能造成心理上的矛盾。
(2)夫妻间关系不协调所造成的影响 新婚之夜首次性交失败，对男女性生理特点不同缺乏了解，男女双方不互相配合，性交时精神上不愉快，对女方怀有敌意，不理解，不信任，女方对他缺乏吸引力。
(3)情感方面原因 对性生活的害怕和对阴茎大小的担心，产生焦虑、抑郁、内疚感并缺乏自信心。
(4)其他方面的原因 早泄、身体过度疲劳、心神不安、急性病、焦虑所致暂时性勃起困难，医源性影响，医务人员不正确的解释。
总之，功能性阳痿病因较多，临床要正确区分阳痿的精神因素十分困难，但不管是器质性阳痿，还是功能性阳痿，都存在精神因素。
器质性阳痿的主要原因有哪些？
引起器质性阳痿最常见的病因有：
(1)阴茎解剖方面异常 阴茎短小、阴茎弯曲、阴茎位置异常、尿道上裂、尿道下裂、双阴茎、睾丸纤维化症、阴茎外伤断裂等。
(2)心肺疾病 心绞痛、冠状动脉功能不全、心肌梗塞、肺气肿、肺心病、肺功能不全、风心病等。
(3)内分泌系统疾病 糖尿病、甲状腺功能亢进、高催乳素血症、肾上腺肿瘤、脑垂体病变、睾丸发育不良等。
(4)血管性疾病 动脉瘤、动脉炎、动脉硬化症等。
(5)血液病 何杰金氏病、白血病、恶性贫血、镰刀细胞贫血。
(6)神经系统疾病 大脑性瘫痪、颞叶受损、脊髓瘤或脊髓横断、脊柱裂、腰交感神经切除后、脊髓痨、肌萎缩性侧索硬化、多发性硬化、重症肌无力、震颤性麻痹、周围神经疾病等。
(7)泌尿生殖系统疾病 前列腺炎、尿道炎、膀胱切除术后、包茎、阴茎异常勃起、阴茎硬结症、前列腺切除术(经会阴部途经多见，经耻骨上或经尿道途径偶见)后。
(8)药物引起者 酒精、大麻、甲基多巴、苯丙胺、抗雄激素药、阿托品、巴比妥类、利眠宁、泰尔登、甲氰咪呱、祛脂乙酰、可乐宁、洋地黄、丙米嗪、单胺氧化酶抑制剂、尼古丁、酚噻嗪、心得安、利血平、安体舒通、噻嗪类利尿剂、甲硫达嗪等。
(9)传染病 如生殖系结核病、淋病、流行性腮腺炎、阴囊阴茎水肿等。
(10)其它方面原因 慢性肾功能不全、肝硬化、肥胖、中毒(铅、除草剂)、放射线损伤等。
如何区别功能性阳痿与器质性阳痿？
功能性阳痿是由于神经系统的生理发生变化所致，只表现在性生活时阴茎不能勃起；而器质性阳痿则是由动脉供血不足、静脉漏、神经性、内分泌因素等引起阴茎在任何时候都不能勃起。过去认为功能性阳痿占90%，器质性阳痿占10%，随着现代医学检查手段进步，功能性阳痿约占50%～70%，器质性阳痿约占30%～50%。由于两类阳痿的治疗方法不同，治疗效果也不一样，因此区别功能性阳痿和器质性阳痿十分必要。从起病缓急看，功能性阳痿一般起病突然，进展迅速，而器质性阳痿通常都是逐渐起病，进展缓慢。从发病诱因方面看，功能性阳痿与精神因素关系密切，如恐惧、抑郁、焦虑、精神创伤、内疚、夫妻感情不和、性知识缺乏、手淫过度等。器质性阳痿多与性器官解剖上的异常、外伤、药物中毒、某些慢性疾病等有关。从夜间至清晨初醒的阴茎勃起情况看，功能性阳痿阴茎勃起坚硬，器质性阳痿未有勃起或勃起不坚。在性刺激下，功能性阳痿阴茎勃起，但企图性交时勃起消失，器质性阳痿勃起减弱或消失，对性刺激缺乏反应。阴茎海绵体血管活性物质注射试验，功能性阳痿在8分钟至10分钟内一般能充分勃起，而且坚硬，而器质性阳痿(神经性阳痿例外)在8分钟至10分钟内勃起不满意。功能性阳痿多通过心理、药物治疗，预后较好，而器质性阳痿多用器械、手术治疗，近期及远期疗效不满意。
什么是血管性阳痿？
阴茎的有效勃起有赖于阴茎动脉的扩张、阴茎海绵体平滑肌松驰引起血窦扩张、阴茎管膜下静脉和导静脉的关闭，这三方面的协同作用，保证了阴茎充分有效地勃起，其中任何一个环节发生故障可使阴茎勃起障碍，即为血管性阳痿。其特点是夜间阴茎勃起消失，对海绵体内注射血管活性物质反应差。
血管性阳痿包括动脉性阳痿和静脉性阳痿。动脉性阳痿发生的原因有：双侧阴部内动脉及其分支发生阻塞或异常，动脉病变引起的全身性疾病，如动脉粥样硬化、缺血性心脏病、心肌梗塞、周围血管疾病或脑血管疾病、糖尿病。静脉性阳痿发生的原因有：阴茎海绵体内存在大的伴行静脉，白膜破裂，阴茎海绵体与尿道海绵体间静脉漏形成，静脉瓣关闭不全，阴茎海绵体先天性缺陷。
阴茎海绵体造影术如何完成，有何意义？
阴茎海绵体造影术是把造影剂直接注射入阴茎海绵体的放射显影技术。对阴茎夜间勃起不佳或不能勃起，阴茎海绵体血管活性物质注射后可疑静脉回流异常，并有阳痿病史但其他临床非损伤性检查未找出阳痿原因者，常用以下二种方法进行检查：
(1)药物性海绵体造影法 做碘过敏试验后，常规消毒阴茎皮肤，在阴茎根部用橡皮筋加压后用7号针头于阴茎后1/3处注射血管活性物质，如罂栗碱、前列腺素E1观察阴茎勃起15分钟后，选用30%泛影葡胺80毫升，直接注入一侧阴茎海绵体，显影满意后摄正位、左右斜位片。
(2)连续灌入造影法 阴茎海绵体血管活性物质注射后，勃起在60度以下或勃起很快消失，阴茎动脉系统检查在正常范围时，用瑞士Gombro灌注泵，自动控制液体每分钟流速，患者平卧位，常规消毒，将连接灌注泵的导管一端接9号针头刺入一侧阴茎海绵体内，导管另一端接输液瓶，以每分钟80～毫升的流速注入生理盐水，直接诱发阴茎勃起，并记录开始勃起的流速，然后减慢流速维持勃起，并记录维持勃起的速度，最后注入30%泛影葡胺毫升，在荧光屏监护下摄片，摄片后拔除针头，局部压迫3～5分钟。
正常显影为双侧阴茎海绵体对称，造影剂分布均匀，密度一致，边缘光滑，间隔清晰，左右阴茎脚对称。X片上可见阴茎脚与坐骨下支“分离”，观察有无阴茎静脉系统显影。若阴茎静脉显影，常见的有阴茎背静脉漏型，阴茎脚漏型，海绵体间隔漏型，异位静脉漏型，海绵体型，以及混合型。
阴茎海绵体造影术是了解阴茎静脉系统异常比较直接的检查，它可反映阴茎静脉回流的途径，阴茎海绵体内部结构及病理的变化，为阴茎血管重建或阴茎假体植入提供全面的考虑，但它为创伤性检查，应严格掌握好适应症。
血管性阳痿需要做哪些检查？
血管性阳痿的诊断，除从病史、症状、体征、实验室检查等方面加以考虑外，还需进一步明确是动脉还是静脉原因造成。
(1)阴茎动脉功能的检查 在正常情况下，两条阴茎背动脉供应阴茎头部，成对的阴茎海绵体动脉是海绵体勃起的主要血供来源。阴茎-肱动脉血压指数(PBI)，即阴茎背动脉与肱动脉脉压之比，是判断阴茎动脉供血功能的一个筛选指标。若PBI＞0.8，则提示阴茎动脉供血良好，若PBI＜0.6，提示阴茎动脉供血不足。用超声扫描检查阴茎，可以排除纤维化、斑块。测量海绵体动脉管腔直径之后，注射海绵体血管活性物质，测血流速度、动脉搏动波形、管腔直径，这项检查只能评价耻骨远端的阴茎动脉功能，其近端血供需要借阴部内动脉造影。阴部内动脉造影对明确狭窄或阻塞的性质、部位及范围均有一定意义。
(2)阴茎静脉功能的检查 若夜间勃起(NPT)提示器质性阳痿，罂栗碱海绵体注射试验提示血管性阳痿，且PBI＞0.8，则需进行阴茎静脉功能的检查，常用方法为阴茎海绵体造影术。
静脉漏型阳痿手术结扎为何远期疗效不理想？
阴茎血液通过阴茎背浅静脉引流阴茎皮肤，进入大隐静脉，阴茎背深静脉引流阴茎头、阴茎海绵体的远中段，进入前列腺静脉丛，尿道静脉引流尿道海绵体，海绵体静脉引流阴茎海绵体近端，与尿道静脉会合成阴部内静脉。如果以上阴茎静脉引流系统发生障碍可发生静脉性阳痿。如先天性或医源性阴茎海绵体与龟头之间的瘘管，白膜的静脉畸形，均可使海绵体被过度引流。常用的手术有阴茎背深静脉结扎术、背深静脉切除术、背深静脉栓塞术、阴茎脚结扎术、阴茎海绵体松解术。从静脉结扎术的有关资料来看，不论采取哪种方式手术，其远期疗效不理想。国内卫焘教授报告对60例静脉漏性阳痿手术结扎背深静脉的效果，发现随着时间的延长，1年时有效率为85%，3年时下降至35%。国外Austoni认为阴茎静脉异常所致阳痿，其病变并不在静脉而是在海绵体，是海绵体平滑肌及白膜关闭静脉通道的作用障碍，那么简单的静脉结扎只能表现为短期效果。Virag通过增加静脉血流阻力解决静脉机能不全，但遗憾的是手术结果一年后只有25%的吻合口通畅。静脉性阳痿手术方法治疗远期疗效不理想的主要原因为术后阴茎静脉侧支循环建立，白膜和海绵窦平滑肌纤维改变未能纠正及心理因素所致，因此，到目前为止，还没有一个治疗静脉漏性阳痿的理想方法，绝大部分难以通过手术远期治愈，其治疗应采用阴茎海绵体血管活性物质注射、负压吸引装置等综合治疗，必要时行阴茎假体植入手术
夜间阴茎勃起(NPT)有几种检查方法？
多少年来，夜间阴茎勃起一直是阳痿检查中常用的测试方法，是鉴别功能性与器质性阳痿最好的方法。十几年的发展，由原始的邮票试验已发展到带电脑的硬度仪，现简单介绍如下：
(1)邮票试验 用一张未撕开的联孔邮票，睡前围绕阴茎于重叠处粘住，如晨起醒时见票孔处有撕裂即表示夜间曾有过有效的勃起，如沿重叠部分脱粘则无意义。此法方便、简单、原始，但不能估计勃起程度及夜间勃起次数。
(2)阴茎周径测定尺 用带状软尺一端连接一方形搭扣，睡前用胶布将带尺固定于阴茎，带尺围绕阴茎一端从搭扣中穿出，能伸缩活动且无阻力，然后看刻度读出基数，次晨再观察刻度取另一读数，两数之差即为夜间勃起时周径的增加量，正常人增加的范围为1.5～4.1厘米，阳痿病人增值大于1.5厘米，为功能性阳痿，小于1.5厘米则可能是器质性阳痿。
(3)阴茎测试环 三根有色塑料带平行排列于搭扣上，三条带可分别在2.94(蓝色)、4.41(红色)、5.88(白色)KN拉力时破裂。若经过一夜良好的睡眠没有一根断裂，提示晚间无有效勃起，若仅第一根(蓝色)断裂，表示硬度最小，可进行性交，但插入较困难，若第二根(红色)也断裂，表示有足够硬度可以插入，最后一根(白色)也破裂，则表示有良好的硬度，可做为筛选诊断。
(4)夜间勃起测定仪 夜间勃起测定仪通常是由探头、主机及记录仪三部分组成，能描记出阴茎在一夜之间长度、直径变化全过程。从记录曲线可获得勃起的次数，每次勃起的持续时间、长度、直径，以及相邻两次勃起的时间间隔。
(5)硬度仪(Rigiscan) 硬度仪是既能测定阴茎夜间胀大又能测定其硬度的仪器，由贮存部分和小型电子计算机组成。检查前应避免打盹、饮酒及服药（除必须用的药外)，减少影响睡眠的因素，一般连续测定3次。此方法对阴茎勃起的时间及硬度能定量。
什么是神经性阳痿？
阴茎勃起是一个反射性活动，必须通过大脑皮层、皮层下中枢、脊髓后周围神经的作用才能实现。引起阴茎勃起的神经中枢是骶髓(S2～S4)和胸腰髓(T12～L2)。神经性阳痿是指各种原因使阴茎勃起中枢和周围神经受损，不能产生和维持阴茎勃起。引起阴茎勃起的神经反射障碍原因较多，如大脑病变、脑肿瘤、脑血管意外、脑外伤及脑部手术；垂体和下丘脑通过影响催乳素和性激素的分泌而影响勃起功能；脊髓损伤，如脊髓完全性横断在骶髓以上部位者为上运动神经元损伤，在骶髓者为下运动神经元损伤，损害平面越高，反射性勃起越明显，损害平面越低，而且非完全截瘫时，也可继续存在勃起，脊髓肿瘤、脊髓裂、脊髓空洞症、脊髓痨、肌萎性侧索硬化症也能影响勃起；多发性神经硬化症主要侵犯脊髓前角细胞。在男性中91%的勃起障碍，糖尿病性神经病，慢性酒精中毒，维生素B12、B6等缺乏亦可造成周围神经变化，影响勃起功能。对神经性阳痿患者进行理化检查，球海绵体反射，阴茎皮肤感觉测定，骶髓延迟反射试验，会阴肌电图，性中枢唤起反应试验，膀胱压力容积测定和氨基甲酰甲基胆碱超敏感性试验等有异常变化。
什么是内分泌性阳痿？
内分泌性阳痿是指因下丘脑-垂体-性腺轴功能异常，甲状腺、肾上腺、胰腺内分泌失常导致的阳痿。内分泌原因造成的阳痿占阳痿病人的5%～35%。内分泌性阳痿主要病因分为：
(1)原发性性机能减退症 是指病变在睾丸水平，伴血中卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)或二者均增高(即高促性腺激素性性腺机能低下)如染色体异常(klinefelter综合征)，双侧无睾症，阉割征群。化疗药物，放射线，工业毒素，酒精，雄激素拮抗剂导致催乳素分泌增多的药物如：西米替丁和灭吐灵。以及睾丸损伤，睾丸炎，肝肾疾病，镰刀细胞病。
(2)继发性性机能减退症 是指病变在下丘脑或垂体水平，血中FSH及LH水平均低，睾酮水平也低(即低促性腺激素性腺机能低下)，如先天性卡尔曼(kallmanm)综合征，先天性促性腺功能低下综合征，特发性青春期前垂体功能减退症，内外源性激素失常(雄激素、糖皮质激素、生长激素、甲状腺素)，高催乳素血症，内分泌腺体损伤，肿瘤。另外包括雄激素合成障碍和雄激素生成过程异常。总之，内分泌阳痿病因较多，其诊断除依靠病史、症状、体征外，更重要的是依赖实验室检查。
常用的性心理治疗有哪些？
性功能障碍是一种心身疾病，其发生、发展、转归和预后与心理因素密切相关。因此性心理治疗是性功能障碍治疗的重要方法之一。常用的性心理治疗方法有以下几种：
(1)行为疗法 行为疗法的理论认为性行为与其它行为一样，是后天学得的，性功能障碍是患者后天错误学习的结果，可以通过建立新的条件学习模式来取代已被适应的行为，通过再学习来纠正。
(2)心理分析疗法 心理学家认为，阳痿患者在性生活中表现出消极、焦虑、恐惧、胆怯等情绪变化，会加重患者自身症状，其根源是童年的去势焦虑，是人格障碍的一种表现，害怕进入阴道。通过“自由联想”、“梦境分析”等技术，把潜意识引导到意识领域加以发泄，性欲冲动就能被当事者自然接纳，性功能可恢复正常。
(3)认识疗法 认识疗法其目的是帮助患者公开而无顾虑地表达他们的性要求。同时要求夫妻回家后相互检查对方的性器官，增加对性器官的了解，去除夫妻的性羞怯。
有哪些药物作用于阴茎可诱发勃起？
年以来，已有许多药物被用于海绵体内注射，有许多药物研究表明可诱发或强化阴茎勃起，主要有平滑肌松驰剂、α－受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、抗抑制剂、前列腺素等。常用药物有：
(1)罂栗碱 作为第一代海绵体内注射药物，对平滑肌有直接松弛作用。长期应用对肝脏有损害，停药后可逆转。由于罂栗碱注射液pH呈酸性，可出现阴茎异常勃起、海绵体纤维化等并发症。
(2)酚妥拉明 又名立其丁(Regitine)，也作为第一代与罂栗碱合用的海绵体内注射药物，能选择性阻断α-受体。与罂栗碱合用产生更强的平滑肌松弛。
(3)酚苄明 为长效α-受体阻滞剂，在体内起效慢而作用持久，在阴茎海绵体内注射后，勃起可持续长达30小时，因此并不是理想的阴茎海绵体血管活性药物。
(4)前列腺素E1为生物合成制剂，其作用是平滑肌松弛和血管扩张，同时也具有抑制海绵体内肾上腺素能活动的作用，通常在数分钟内开始发挥作用，仅仅是引起局部代谢反应，很少在体内潴留，无耐药性，极少引起阴茎异常勃起，最常见的副作用是阴茎勃起的疼痛，但极少影响性交，是目前临床最常用的血管活性药物，为治疗阳痿的首选药物。
(5)前列地尔(Alprostad：l) 作用机理与前列腺素E1相似，但疗效好，副作用更少。
如何自我进行阴茎海绵体内注射？
阴茎海绵体内注射(ICI)是治疗阳痿疗效较肯定的方法之一，被认为是治疗阳痿的金标准(goldenstandard)，注射后可性交。医生向患者示教注射注意事项后，患者可行自身注射。注射的方法并不复杂，但要向病人强调，注射要注意无菌操作，正确选择诱导勃起的药物及药物的剂量，使用注射器的针头要细，通常采用结核菌素针头，进针应刺入阴茎海绵体内，进针深度不宜超过1.5厘米。具体注射方法步骤如下：
选用结核菌素(皮试)用针管及4～5号皮肤针头，抽好药液，用碘伏消毒皮肤，用食指和拇指捏住阴茎头，将阴茎拉直，并将其紧紧靠住大腿，这样在注射过程中，阴茎不会移动，若包皮过长，须将包皮翻起，保证合适的注射位置，在整个注射过程均采用端坐或轻度倚靠位。药物应注入双侧阴茎海绵体区域的任何一侧，选择阴茎背侧无皮下静脉区，通过侧面垂直刺入阴茎海绵体，穿破白膜时有落空感，不必作抽回血试验，注意避免损伤背侧神经血管束及腹侧尿道，将药液平稳而缓慢地注入，抽出针，用酒精棉签压迫注射部位，并在阴茎两侧加压3分钟，如果出血，继续压迫直到出血停止。注射部位每次需更换。选择一侧海绵体，下次注射应选择另一侧，每次一侧注射区域内注射点也应更换，注射后3分钟即可开始阴茎增大，5～8分钟勃起坚硬。若勃起持续6个小时以上时，应及时与医生联系，性交次数不应超过2次。此方法在国外患者中较常用。
阴茎海绵体血管活性物质注射的适应症是什么，有何并发症？
阴茎海绵体血管活性物质注射试验作为诊断勃起障碍的一种手段，可鉴别精神性阳痿和血管性阳痿，同时也可应用于治疗精神性阳痿、内分泌性阳痿、神经性阳萎，与其它方法合用治疗血管性阳痿和混合性勃起障碍。对血管活性物质(前列腺素E1)过敏，患有镰刀状细胞贫血、多发性骨髓瘤、白血病而易诱发异常勃起的病人，阴茎海绵体纤维化、阴茎假体的病人，重度心血管疾病、严重心律紊乱、低血压、高龄体弱的人，要禁用或慎用。
阴茎海绵体内注射方法简便实用，起效迅速，效果肯定，但有一定副作用及并发症，嘱患者应及时防止发生，并注意治疗。
(1)阴茎持续勃起 为海绵体内注射最严重的并发症，一般认为注射后持续勃起6小时或以上者即为阴茎持续勃起，详见阴茎异常勃起的处理。
(2)阴茎疼痛 阴茎疼痛多为轻到中度，很少因疼痛而停止使用。
(3)阴茎局部不良反应 注射部位瘀血、阴茎红疹、阴茎水肿、阴茎纤维化、龟头炎、注射部位出血、注射部位感染、注射部位瘙痒、注射部位肿胀、尿道出血及阴茎发热、麻木、刺激感、包茎、瘙痒、红斑、静脉渗漏、勃起疼痛和射精异常。
(4)全身不良反应 睾丸痛、睾丸肿胀、阴囊红斑、阴囊疼痛、尿频、尿急、排尿困难、低血压、高血压、室上性早搏、外周血管疾病、眩晕、感觉迟钝、臂部乏力、局部疼痛(臀部、大腿、生殖器、腹部疼痛)、头痛、骨盆疼痛、背痛。
(5)血流动力学的变化 血压降低及脉搏增加。
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