李维华老师皮肤组织病理学录音整理

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医院医院黄桃

1.

1.各位同道，晚上好！从今天晚上开始，我准备给大家介绍一下皮肤肿瘤的病理诊断。因为皮肤肿瘤类型很多，医院都能够碰得到，但是在诊断上有的时候会碰到一些困难，所以我准备分多次专门介绍皮肤肿瘤的问题。接下来首先介绍一下皮肤组织的正常组织学，因为讲皮肤肿瘤要对正常的皮肤有很好的了解。

我这材料实际上很早已经有了，现在看第一个图，我们叫皮肤组织病理学，这个组织学是专为病理学家写的皮肤组织学，不是一般的皮肤组织学。所以这里讲的层次和要点都是为了皮肤肿瘤。当然皮肤病里面除了肿瘤以外还有一大类炎症性疾病，这一部分我不准备讲了，因为这方面很少经验，也没有积累资料，我积累的资料全部都是皮肤肿瘤方面的。

2.

2.我们把皮肤也看成器官，是一个复杂的器官，和肝、脾、肾都是一样的。它有许多重要的功能，这对诊断意义不是很大。皮肤的功能我们用不着很多的了解，但是对黑色素生成这点我们要重点提到，它跟诊断有一定的关系，其它的我们了解下就完了。

3.

3.对外科病理学来讲，我们在组织学上把皮肤分成四个部分，也就是上皮成份、毛单位（或叫毛发单位）、汗腺、真皮和皮下组织，主要是间叶成分。皮肤的肿瘤就按照这几部分来给大家介绍。其中真皮和皮下组织的肿瘤，也不重点介绍了，因为大部分都是软组织肿瘤，有些在皮肤有一定的特殊性，但是一般也不介绍了，重点的是介绍上皮成分发生的肿瘤、毛单位发生的肿瘤、汗腺发生的肿瘤，重点放在肿瘤方面。下一个图：

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4.这是一个示意图，从网上找的，我们看看这四部分，从右边看起，Epidermis这就是表皮，表皮就是鳞状上皮，下面呢就是真皮，表皮下有真皮乳头，然后真皮，真皮里我们现在看有什么呢？这个部分就是毛单位，图上有3根毛发，1根毛发剖面，整个全是毛单位。它中间有皮脂腺，开口在毛囊，然后毛干，到最后就是毛球，也就是毛根的意思，毛根的外面有毛根鞘细胞，这是第二个部分。这个分法就是把皮脂腺和毛囊看成有密切联系的一个单位，统称为毛单位。因为在有些皮肤的肿瘤方面与这个有关系。第三部分就是左边一个，右边一个的汗腺，下面这部分，扭扭曲曲的，切面可看见多个腺体，这是导管。再到上面，直的，再往上就到表皮里了，表皮里螺旋状的管就是汗腺开口的地方，这是第三部分。第四部分就是真皮和皮下组织的间叶成分，就是纤维结缔组织、脂肪组织等等。

5.

5.那我们现在先看第一部分，表皮，表皮大家都比较熟悉，看这个图右边这几个字就行了，最表面是角质层，或者叫角化层，第二层叫颗粒层，皮肤表面角质层完全角化后细胞核就消失了，看不见了，看起来只有扁平的、红染的细胞。第二层细胞里含很多嗜碱性颗粒，所以叫颗粒层，再往下层次多一些，三层、四层、五层都可以，我们叫鳞状细胞层，或者叫棘细胞层，因为鳞状细胞向周围突起互相连接。最下面单层的一层，我们叫基底层。表皮我们大家都熟悉，这几个层可以发生不同的肿瘤。

6.

6.在表皮层里，还有一些细胞看不见的3种细胞，哪3种细胞呢？你看这是表皮，除了复层鳞状上皮以外，夹杂在这些鳞状上皮细胞之间还有黑色素细胞、朗格汉斯细胞及Merkel细胞，有这三种细胞，这三种细胞都是含在表皮内的细胞，可以发生不同的肿瘤，黑色素瘤、朗格汉斯细胞增生症、Mekel细胞癌等等，这个以后要详细讲。

7.

7.这是第7图了，角质层、颗粒层很薄，棘细胞层看到了，最下面就是基底层。现在我们注意啊，基底层下面之间有些透亮的细胞，胞浆空空的，核比较深染，这些透亮的细胞就是黑色素细胞，再往下看。

8.

8.这个图我们看什么呢，主要看基底层，基底层排的很整齐，左边栅栏状，像列兵样排的整整齐齐，但是基底层有色素，黑色素吧，这些细胞我们不能把它看做黑色素细胞，这是基底层细胞。也就是说黑色素细胞的黑色素转运到基底层，把它储存在这，人体皮肤的黑白，有的是白种人、有的黄种人、有的黑种人，究竟皮肤白一些还是黑一些，主要决定在基底层黑色素的多少，不在黑色素细胞的多少，因为这些黑色素细胞已经把色素转运到基底层去了。

9.

9.人体各个部位皮肤基本的结构是一样的，但是，在不同的部位有的角质层特别厚——足底，脚上的皮肤，肚皮上的皮肤角质层肯定很薄的，足底经常走路老刺激，有很厚的角质层来保护，这就是说我们要看角质层是不是增厚了，要搞清楚部位。如果不搞清部位，让我看这个图，我只有诊断角化过度了，但你说是足底的，那就是正常的。所以送检标本，哪个病从哪取材的必须注明确切的部位。

10.

10.这是一个图解的图，这个图呢也是过去从网上下载的，字是我加的。这个示意图很好，表面是角质层，角化的细胞，再下面是颗粒层细胞，然后多角形的这些细胞，就是棘细胞层或者叫鳞状细胞。我们说的鳞状细胞癌主要是这些细胞发生的癌，叫鳞状细胞癌。但是我们看右边上面这个细胞，有好多突起，分枝状的突起，这是朗格汉斯细胞，它的下边有一个细胞，靠近基底层，我们叫Merkel细胞，这是个内分泌细胞，或者说神经内分泌细胞，它的突起与神经是有联系的，实际是无髓神经，在这看着像有髓神经，跟无髓神经有联系。最左边这个细胞是黑色素细胞，这个细胞发生痣、发生黑色素瘤，说起黑色素瘤一般来讲都要在表皮下，主要是在表皮下，痣也是在表皮下，有皮内痣、复合痣、交界痣等等，都是从这来的。再强调一个，靠近中间有个核分裂象，这是基底细胞，基底细胞是我们表皮的生发上皮，那就是说表皮内的其他细胞破坏了，都由基底细胞来代替、分化，基底细胞向上分化为表皮细胞，越分化越成熟，最后成角化细胞了。各个器官可以说都有生发细胞。正常表皮除了鳞状上皮外，在表皮还有3种细胞，这3种细胞也可发生肿瘤。

11.

11.首先我们看黑色素细胞，黑色素细胞一般认为是从神经嵴起源的，神经嵴起源后就从神经嵴游走到真皮，然后再潜移到表皮，在胚胎第3个月时，再分化成成熟的黑色素细胞了。这是一个过程，所以黑色素也是在黑色素细胞分化过程中逐步形成的，没有成熟的话，你就看不到黑色素细胞里有色素，但是在超微结构上，它有它的超微结构，只不过黑色素还没有形成。所以咱们过去讲有无色素的黑色素瘤，为什么看不到色素呢？就是黑色素细胞分化过程里面还没有分化为成熟的黑色素细胞，它的黑色素小体里面还不含黑色素，所以在光镜下看不到黑色素，但是呢电子显微镜下它有它的超微结构特征。

12.

12.这个是朗格汉斯细胞，注意啊，不要叫朗格罕，朗格罕细胞就不对了，有个s呢，一定要叫朗格汉斯细胞，朗格罕细胞容易和结核的朗格罕细胞混淆，一定是朗格汉斯细胞。这个细胞从哪来的呢，是从骨髓的前体细胞来的，在胚胎发育第14周的时候，就到表皮里去了，叫朗格汉斯细胞。这个细胞从本质上来看，它是一种组织细胞类型的细胞。所以过去有组织细胞增生症，就是朗格汉斯细胞增生。

13.

13.第三种细胞，表皮里面的Merkel细胞，这个细胞有争论，有人认为是神经嵴来的，因为它也是神经内分泌细胞，但是也有人主张它是表皮内靠近角蛋白细胞、角朊细胞这个地方的细胞发生的。表皮本身形成的，这没完全定论。下面呢我们着重看看角蛋白细胞:

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14.有的书翻译成角朊细胞，角朊也不太好理解，就是角蛋白细胞，一般表皮的这种细胞排列4层，在表皮跟真皮交界不太规则，那就是基底细胞，有真皮乳头向上顶，有上皮脚形成，这个大家也是熟悉的。

15.

15.下面从表皮层底下看起，最底下基底层，这个我们就不详细讲了，重点的强调基底细胞还有色素，这个黑色素是从邻近的黑色素细胞转运去的。这个基底细胞注意啊，它的胞浆里还有低分子量角蛋白，所有染基底细胞要用低分子量角蛋白，低分子量角蛋白阳性，这是一点。第二点，基底层下面有一层膜叫基底膜，由它将表皮与真皮分开。薄薄的一层，在光镜下看不太清楚，但做一个PAS染色，基底膜就显示出来了，显示阳性。或者呢做一个网织纤维染色，也可显示出来，因为基底膜网染是阳性。现在有免疫组化了，可以做laminin染色或Ⅳ型胶原染色，都可以阳性，把基底膜显示出来。这个有什么用呢，就是如果我们判断一个早期的鳞状细胞癌，它是不是癌，那就要看基底膜是不是破坏了，呈浸润性生长了。如果基底膜没有破坏，那就是假上皮瘤样增生，要是破坏了，呈浸润性生长，那就肯定是癌了，在这点上有一定的意义。至于基底膜再分，分了4层，这都是超微结构，下面就不细说了，实际运用上很少。

16.

16.你看，图16，就是基底细胞层，单层，栅栏状排列，排的还比较整齐，里面含黄褐色色素，或者说暗褐色色素，细颗粒状。这个颗粒比较均匀，比较细，当然这基底层不可能是别的色素，如果在组织内，有的时候黑色素的细胞和含铁血黄素的细胞需加以鉴别，这2种色素，黑色素比较细、均匀；含铁血黄素比较粗大，因为有折光性，所以不一样。一般光镜下也能区别，当然不能区别的时候，你做特染或者做免疫组化。

17.

17.这是把基底膜分了几层，这个咱们就不看了，这是超微结构上的一些更细致的分类，对咱们诊断上用处不大，就过去了。

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18.基底层完了以后再往上走就是鳞状细胞层了，也叫棘细胞层，为什么叫棘细胞呢，因为这细胞有短突起，从细胞伸向细胞，换句话说细胞间有突起把它连接起来，这些突像棘似的，所以就叫棘细胞层。这些突起在组织制片的时候由于细胞浆、膜的收缩，细胞与细胞之间出现了一定的间隙，但是呢在桥粒那个地方连接的很牢固，分不开。

19.

19.所以光镜下我们就看到细胞间桥，实际上呢，活体看不到细胞间桥，只在细胞浆、膜收缩了，把细胞与细胞的间隙收缩拉开了，但是在超微结构上的桥粒，在两细胞之间固定很牢，分不开，连接起来了，桥粒连接的地方就是我们光镜下所看的细胞间桥。这一点对我们诊断鳞状细胞癌，是不是鳞状细胞癌有十分重要的作用。如果一个癌，你看不到细胞间桥，当然电镜下肯定有桥粒或者少一些，分化差的话。再一个看不到角化的现象，因为角质层往上去要角化，如果这两个现象都看不到，那就不能诊断鳞状细胞癌，只能考虑是其他的癌了。这是棘细胞，多角形细胞与细胞之间有联系，细胞间桥我们能看得到，很清楚的，最下面这层是基底细胞，基底细胞与鳞状细胞之间也有桥粒连接，但是再往下就没有了，所以它是半桥粒。

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20.鳞状细胞，这个就不再说了。下面看颗粒层:

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21.一般是一层到三层，典型的，因为它慢慢要角化，有明显的嗜碱性颗粒，这叫角质透明颗粒，角细胞透明颗粒，hyaline，这种颗粒它含有很多的组氨酸，这是生化上的，我们也不管它了，一般用处也不大。

22.

22.最后一个就是角化层，角化层是一层或好几层，这时候细胞核、细胞器都消失了。全都是由高分子量角蛋白构成的微丝构成的。如果你看电子显微镜，胞浆内全是角蛋白微丝，我们说它是张力原纤维。这些细胞呢不断形成代谢从皮肤表面脱落，一般的20天到45天大概循环一次，就是一个多月，洗澡少的话，过上一个月就有很多皮肤表面的角化物被搓下来了。

23.

23.表皮细胞看完了，再看黑色素细胞，黑色素细胞产生和分泌黑色素，melanin,它这写的是红色，咱们一般看的是黄褐色，或黄黑色，这个色素最重要的功能是防止紫外线照射的损伤效应，保护皮肤免受紫外线或其他射线的损害。黑色素在哪合成的呢？从超微结构上看，我们叫melanosome，黑色素小体中进行的，它的早期仅仅是有一个界膜的小泡，还没形成黑色素小体，这些小泡都在与高尔基相关的内质网，这时候我们还不能叫它黑色素小体，还没发育成熟，最早期的。

24.

24.这是个表皮的黑色素细胞。

25.

25.这又是个黑色素细胞，靠近基底层里边的黑色素细胞。这个黑色素细胞，核基本卵圆形，胞浆细胞器有，箭头指的这些就是黑色素小体，发育不同阶段的黑色素小体，左上边这3个，从右边算起，早期的、中期的、晚期的逐渐成熟。早期的时候，可能还没有黑色素合成，到晚期肯定黑色素合成了。而且在光镜下，在细胞里边我们能看到黑色素颗粒，所以黑色素瘤的瘤细胞，有的含黑色素很少，有的含很多，意味着黑色素小体是不是分化发育成熟了，越不成熟，色素越少，换句话说，无黑色素的黑色素瘤发育上来说不够成熟，下面26图。

26.

26.这是个典型的黑色素小体，现在诊断黑色素瘤用不着电镜了，电镜麻烦，现在做个免疫组化就明确了。我们了解黑色素小体，你看，它那个形状不是圆圆的，形状一头胖一头尖，像上面的这个不是很平整很光滑的界膜包绕，常常好像还有点横纹似的，意思是形态多样，不像神经内分泌颗粒，这要和Mekel细胞相区别，Mekel细胞神经颗粒是圆球形的。当然现在用不着看电镜了，免疫组化就行了。

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27.皮肤的颜色决定于基底细胞内黑色素小体的数量和大小，而不决定于黑色素细胞的数目，黑人、白人，主要是运转到基底细胞的黑色素的多少决定皮肤的深浅，记住这个关键点就行了。还有一个概念，黑色素细胞的数量在各个种族都是恒定的，跟鳞状细胞的比例是1:4-10，那就是说黑色素细胞有1个，鳞状细胞有4-10个，但是黑色素细胞的数量随年龄的增长而减少，所以皮肤的颜色就变浅了，防紫外线的照射就差了，所以呢紫外线一照射，这皮肤癌就慢慢增多了，与黑色素减少有关系。

28.

28.这是过去我们做特染的时候用的，黑色素有亲银的和嗜银的，过去有种反应叫Dopa反应，它可以显示出是不是黑色素细胞。现在当然主要用免疫组化了。免疫组化这上面有的还没介绍，除了S-以外，HMB45、还有MelanA、B。这还提了下，低分子量角蛋白及多克隆的CEA，在恶黑、黑色素瘤细胞中可检测到。所以看到CK阳性了不一定是癌，CEA也阳性啊。这个我们了解就行了，当然要结合HE的形态学判断它。

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29.这种细胞就是Langerhans细胞，也叫树突状细胞，因为它从细胞器上伸出好多长的突起。这个细胞呢它的特点，一个是核染色比较深，高倍镜下看肾形，或者说它有纵沟，核上有个沟，是它的特点，但是这也说了Langerhans细胞也可以见于其他上皮，淋巴器官也可以，其他上皮或者移行上皮、淋巴器官或者淋巴结，所以在这些器官也可以发生朗格汉斯细胞增生症的现象。

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30.这种细胞没有桥粒，没有张力微丝，也没有黑色素小体，它的小泡或多泡小体，有溶酶体，溶酶体是组织细胞的超微结构特征，因为它属于组织细胞范畴之内的。

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31.它特征性的就是Berbek颗粒，这个颗粒是杆状的细胞器，有个把，另一端膨大的部分像球拍，这是用荧光显微镜照的，看到树突状突起，下面是基底层，这个咱们很少用，电子显微镜也不大用，因为免疫组化有了。

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32.你看这个，像球拍，有个把，把是三维体，有3种管子膨大形成球拍的样子，这就是Birbeck颗粒，这放的最大。32图，3个微管形成一个球拍的把，末端膨大，这种结构在其它任何细胞没有，只有朗格汉斯细胞才有。所以过去没有免疫组化的时候，因为电子显微镜发明的早，早期就用电子显微镜诊断这个病，是非常可靠的。现在呢电子显微镜一个是做起来复杂，也贵，一般的单位都没有，免疫组化一般的单位都可以做。

33.

33.这里说了下，这个细胞从功能上我们一般看做是免疫细胞，好多免疫反应首先要经过朗格汉斯细胞的作用，特别是增生性的或细胞毒性的T细胞反应所必须。在免疫反应里朗格汉斯细胞起着很重要的作用，它可以表达什么呢？一个是la抗原，也可表达分化抗原，OKT6，Leu6，CD1识别，但是这些咱们都不大常用，咱们常用的是S-，另外呢NSE也可以阳性表达，或者呢ATP酶也可以。咱们一般的用S-就行了，朗格汉斯细胞一般的S-阳性，下面这个就不说了，过了。

34.

34.再看Mekel细胞，Mekel细胞是没有树突状突起的细胞，它的数量较其他表皮细胞少。但在手指头、脚趾头的光滑的皮肤，还有口唇、口腔、毛囊毛根鞘外层高度集中，HE看不见，看不清楚，分不出，必须借助电镜或免疫组化可以识别。Mekel细胞也算一种上皮性的细胞，所以它有桥粒与邻近的角蛋白细胞连接，细胞浆少。这些就不说了，主要的呢在细胞浆里有一些特征性的有界膜包绕的致密核心颗粒，就是颗粒外边有层膜包绕，中间是核心，电子密度比较高，所以叫致密核心颗粒，可是这个不是Mekel细胞的特征，所有的神经内分泌颗粒都是这个样子，都可以叫致密核心颗粒。

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35.这是一个电镜图，细胞核，胞浆里有些圆形颗粒，低倍镜下分不清是黑色素小体还是神经内分泌颗粒，左上角放大看，特别是下面这个界膜很清楚，界膜周围有一圈亮晕，很淡，中间有个核心，电子密度高，所以叫致密核心，看了这个结构在电镜下就确定了，假如它是个皮肤的恶性肿瘤，看到这个结构就要诊断Mekel细胞癌，Mekel主要在皮肤。

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36.这是个Mekel细胞癌，左边核、上面线粒体，线粒体下面是微丝，有些微丝、中间丝，然后这几个深染的圆形的颗粒状的，这就是神经内分泌颗粒，神经内分泌颗粒下面就是高尔基体，2个高尔基体，这不是主要的，看下就完了。

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37.再放大，很典型，界膜包绕，周围有个亮晕，核心很致密，电子密度很高，我们叫致密核心颗粒，很典型。还有这些深染颗粒状的东西，这个就是核糖体，在超微结构上来讲。临床上还没有机会看电镜，这简单说下就行了。

38.

38.免疫组化也没什么特殊的，神经内分泌细胞的标记都能表达，NSE、bombesin等，其它有些内分泌激素有的也能表达，肺癌里边比如类癌也能表达ACTH等等，各种内分泌激素都可能表达，然后各种神经内分泌的标记NSE、CgA、Syn都能表达。这个没有特殊的，跟神经内分泌癌的标记是一样的。

这是表皮，鳞状上皮，加上3种特殊的细胞。因此，皮肤的肿瘤除了主要是鳞状上皮发生的各种各样的肿瘤以外，另外还有这3种细胞发生的肿瘤，黑色素细胞来源的、朗格汉斯细胞来源的、还有Mekel细胞来源的，这样呢我们把表皮这一块肿瘤的大概做了个很清楚的概念。

39.

39.第二部分呢，我们就看毛单位或者毛发单位，毛单位实际上包括了这四部分，毛囊、皮脂腺、竖毛肌、大汗腺，大汗腺也归在毛单位，可能与其关系密切。

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40.这是个全貌的图，表皮下来以后，毛发、毛囊、一直到毛根、毛丘完整的。中间皮脂腺开口在毛囊里，皮脂腺右边这一条是竖毛肌。岳飞的满江红中有个怒发冲冠，为什么会怒发呢？那是竖毛肌与毛连着，一收缩毛发就翘起来了，这是毛囊的全貌。大汗腺没看到。毛囊在发育过程中，皮脂腺、大汗腺生成，大汗腺生成与小汗腺生成不完全一样，所以把大汗腺放在毛单位里。毛囊生成的时候只有皮脂腺形成，也可以有大汗腺形成，但是大汗腺不是身体任何部位都存在，某些特定部位多一些。

41.

41.毛囊第三部分，很重要。最上面和皮肤开口的地方，我们叫漏斗部，就是毛囊开口到皮脂腺导管开口的地方。毛囊的这部分可以发生肿瘤，我们叫漏斗瘤。然后呢再往下面就是皮脂腺导管开口延伸到竖毛肌附着的地方这一段叫毛囊的峡部。再往下就是毛囊的基底部，毛囊呈球状，进入真皮含血管的成份包绕，我们叫皮乳头或者叫毛球。

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42图，这是个毛发，刚到皮脂腺开口这地方，这就是漏斗部，毛囊的漏斗部。

43.

43.皮脂腺导管开口的地方，往下，皮脂腺中间的管就是皮脂腺导管，开口这个地方。切面看不到竖毛肌与其连着，这个地方就是峡部。这个我们大致了解下，漏斗部、峡部、到下面就是毛球了。

44.

44.这个图就是看毛球（毛根）。这里要强调下，毛囊的漏斗部完全是鳞状上皮反折过来的，鳞状上皮反折过来就形成了毛囊的漏斗部，到了峡部这里就不是鳞状上皮了，到了毛根慢慢层次增多，也膨大了，这个叫毛球或毛根鞘，毛根鞘细胞，下面还有大的图再看。

45.

45.从发育上我们就不详细说了，它也是从基底细胞发育来的。在妊娠3月就出现毛发了。毛根鞘这些都是一样的，不细说了，主要把组织学部位搞清楚，另外把形态搞清楚。

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46.你看，这是个原始的毛囊，这是乳头，毛乳头，毛乳头上面这些幼稚的细胞那就是毛母细胞，所谓毛母细胞瘤从哪来的？就是从这些细胞慢慢发育往上形成毛球。周围半透亮的是毛根鞘细胞慢慢形成，一直往上，逐渐形成毛发伸出去。

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47.这是个毛根，切的不错，成熟的毛发，外面就是毛根鞘细胞。这种细胞可以发生肿瘤，我们就叫毛根鞘瘤，或者恶性的叫毛根鞘癌。它周围有一层纤维结缔组织把它围绕。这是个典型的成熟的。这个咱们也不细说了。

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48.毛母质细胞从内分了好多层，毛髓、毛皮质、毛表皮、内根鞘表皮、Huxleys层，这个我也不太熟悉，不管了，对咱们诊断上用处不是很大。

49.

49.主要是这些，毛囊的内根鞘有富含糖原的细胞包绕，就是外根鞘。外根鞘有一层PAS阳性的基底膜，将外根鞘与周围结缔组织分开，中间有一层基底膜，PAS可以阳性。刚刚说的47图，这就是外根鞘细胞，鞘的外面很整齐，有一层基底膜，PAS阳性，再往下看，毛鞘角质化，这个不管了。毛鞘了解下就行了，下面看皮脂腺。

50.

50.皮脂腺在妊娠13-15周时从外根鞘发生，先是个上皮芽，然后受雄激素的刺激，大概在出生的时候，还没完全成熟很好就发育了，可能是对母体激素的反应，皮脂腺就慢慢形成了。接着呢数年功能消减，到青春期再度增强。刚生下来以后逐渐消减，所以新生儿皮肤上皮脂少，到青春期增生，所以年轻人脸上出青春痘，有的就是皮脂腺增生的厉害。皮脂腺要注意啊，它不像别的腺体是全分泌型腺体，这什么意思呢？它这个分泌，把细胞分解了。在乳腺分泌乳汁也是这个现象。细胞皮脂分泌出来了，乳腺乳汁分泌出来了。注意，手掌、足底为仅有的无皮脂腺区，手掌、足底汗腺多，这地方不长毛，皮脂腺和毛是一起的。但是呢皮脂腺正常的见于口腔黏膜和瞳孔部，也是眼部，看到了是正常现象。在胚胎发育时期，组织发生的时候，它在那地方出现了，算是遗传现象。当然这个出现呢，它有个名字呢，叫Fordycesspot。在包皮、小阴唇，有的时候在腮腺也可以有皮脂腺出现，也算是正常，也算是发育上的异常。就2个地方没皮脂腺，那些地方不可以发生皮脂腺的肿瘤样的病变。

51.

51.皮脂腺是分叶状结构，小叶周围是生发上皮，是生发细胞，立方状，核仁比较明显，嗜碱性的胞浆，这些细胞慢慢发育、分化，就在胞浆里逐渐出现脂滴。一直到脂滴充满细胞浆。所以胞浆为多数小空泡状的胞浆，细胞核在中央。这种细胞一崩解，细胞的碎片、包括细胞浆的物质就从皮脂腺导管一直排到毛囊峡部、漏斗部就排出去了，大概是这样子。我们看看皮脂腺的结构。

52.

52.图最上面是毛囊的开口，峡部增大了，这有几个小叶，上面一个小叶，中间一个小叶，右边又一个小叶。小叶下面这个就是皮脂腺的峡部，上面那个大的开口的地方是漏斗部，峡部这个地方有个管一直通到实性的皮脂腺。皮脂腺越到中间的细胞分化越好，含脂质越多，越到周边部分细胞小了，含脂滴颗粒也少了，这是生发上皮，接近于鳞状上皮，与外面的鳞状上皮相连着。

53.

53.放大看，你看，中间中心这些非常透亮，实际上是小泡泡，空泡状，含脂滴，再往中心稍大点，胞浆红点，最边上呢胞浆稀少，核深染，最外边最幼稚，逐渐分化发育，最后就发育为成熟的皮脂腺细胞。所以一个皮脂腺的肿瘤，良性也好，恶性也好，大概都能看到这些细胞，有生发上皮幼稚的细胞、有分化比较好的，像鳞状上皮，有皮脂腺分化的细胞，如果看不到这些细胞，那你就不能诊断皮脂腺来源的肿瘤。

54.

54.汗腺、毛单位完了以后就是汗腺了，汗腺分布在全身各个地方，有3型。小汗腺大家都熟悉，这与调节体温有关系；大汗腺，在某些特殊的部位。最新描述，还有apoeccrinegrands，不仅有大汗腺的特征，也有小汗腺特征的腺体，这个在眼部，就是说具有大小汗腺的某些特征，这种汗腺，发生就不讲了。

现在把大汗腺强调一下，小汗腺因为全身到处都有。大汗腺呢多见于眼部、乳腺的乳晕部，阴阜、小阴唇、包皮、阴囊、脐周及肛门周围。另外在病理情况下见于皮脂腺痣、乳头状汗腺囊腺瘤，成为这些肿瘤的一种上皮成分。还有一些变异的大汗腺，见于外耳道，那就是耵聍腺，还有眼睑缘、Molls腺和hs腺，molls腺相当于皮脂腺。耳朵的耵聍腺，耳屎就是皮脂腺的分泌物，这是外耳道。皮脂腺也算大汗腺。

55.

55.小汗腺分成4个部分，从表面到下面，一个是表皮内的螺旋管，真皮内的直管，还有螺旋导管，然后分泌部。分泌部就是我们平常在皮肤的真皮看到的汗腺，主要是分泌部分，导管有的时候也能看到，个别的，不好切到，真皮的直管也是很少看到，螺旋管经常看到。我们看看啊，这没太大意义。

56.

56.再看这个图，56图，正好切到了，你看，表皮，我估计这可能是个脚上的皮肤，因为脚上角化层厚，脚上或手上是汗腺最发达的地方，有的人脚汗很厉害，这一个角化层超过了表皮层厚度的2倍以上了。这些口就是汗腺的开口，我们叫汗腺螺旋管。这个管表面有一层上皮，被覆着立方上皮，纵切切不到，看这个管子也没这个机会，但这张图正好碰上了，但你不能理解这个管到底是怎么样，这个管发生的肿瘤就叫汗孔瘤，或者叫管口瘤，汗孔瘤，它就在真皮里，经过真皮到角质层。整个在表皮里。记住啊，这种管可以发生肿瘤叫汗孔瘤，也有恶性的，叫汗孔癌。

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57.下面直管，还有螺旋管，真皮里边一般看不到，主要看下面的分泌部分，分泌部分中间染色深的，这个小管反而是导管，周围这些大的是分泌部分，是汗腺的分泌部分。下面有放大没有，没有。这个不管是导管也好，分泌部分也好，它有小汗腺的上皮，外边有一层肌上皮，这是基本的，要记住。汗腺总是要有2种上皮。汗腺的各种肿瘤都能看到这2种上皮。有的是导管来的，像汗管瘤，还有其他的，腺瘤也好，癌也好，都是分泌部的。

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58.这个汗腺比较怪，碰上就照了一下。右边这些是导管，左边这些胞浆透亮，这些不是完全正常的，一般皮肤标本看到的。有的是这个样子，从大小、形态来看是正常的。胞浆不知是糖原多了，还是什么了，透亮的。再下面看中间的管，一部分细胞小，深染，一部分细胞透亮，但又不红，大汗腺、小汗腺也不像。比较特殊，反正是正常的。不是什么其它的病变。我看比较特殊就把它照下来了。

59.

59.下面大汗腺，大家比较熟悉，一般腺体比较大，胞浆红染，颗粒状，核深染，但外边也有肌上皮细胞。

60.

60.左上、右下大汗腺，中间夹着小汗腺。左下也是小汗腺。既有大汗腺、也有小汗腺一起了。

61.

61.这是放大，颗粒状，很典型。

62.

62.强调下免疫组化染色，CEA在小汗腺透明细胞的胞浆、暗细胞颗粒状胞浆、大汗腺导管阳性，但是在分泌部CEA阴性。第二个CAMs，低分子量角蛋白，二者分泌部都是阳性，那就是大汗腺、小汗腺分泌部都是阳性。还有，AE1，就是角蛋白，腺体及导管的腔面阳性。角蛋白有AE1\AE3，那是广谱的，AE1是低分子量的，AE3是高分子量的，腺体、导管腔面阳性。EMA在大汗腺的分泌部分是强阳性，小汗腺灶性阳性，而且都在腔缘，S-小汗腺分泌细胞阳性，小汗腺分泌细胞？这应该是肌上皮阳性就对了，大汗腺阴性，核阳性，这里说的是分泌细胞，腋部有些较大腺体EMA阳性。MCA、actin可以染肌上皮。好多都可以染，现在最好的还是P63。

63.

63.真皮，比较简单，主要是结缔组织。结缔组织里边主要是胶原，当然也有少量的纤维母细胞，胶原里边I型的最多，III型的也有。还有少量的弹性纤维，因为皮肤有弹性，有弹力纤维。然后就是附属结构有肌肉、脉管、神经等等，在真皮、皮下组织都有。另外还有些细胞，这是组织，就这几种。

64.

64.真皮分2个区域，一个我们叫外膜真皮，就是表皮下真皮，也就是乳头状真皮。上皮伸长，伸出乳头。那些地方的真皮也就是外膜真皮，这个真皮是细网状I型、III型胶原及一些弹力纤维组成，含有丰富的基质，还有毛细血管及纤维母细胞，这就是浅层的真皮。这是一部分，我们叫乳头状真皮或表皮下真皮。再往下深一点部分的真皮叫网状真皮。网状真皮主要有比较粗大的I型胶原，这些粗大的胶原都是I型胶原，还有弹力纤维，这些胶原都与皮肤的表面是平行分布的，比较厚，构成真皮的主要部分，真皮主要成分是网状层。另外背部的皮肤正常包含粗的纤维，胶原纤维粗大。所以凡是在背部取材的皮肤，要注意，不要轻易混淆成硬皮症了。硬皮症就是大量的胶原形成粗大的胶原。所以要把正常的皮肤组织学一些特殊的地方要知道，否则在诊断上就会碰到麻烦。看到胶原粗大，和硬皮病一样，实际这是正常的，要记住。这是看真皮，表皮呢没什么特殊的。

65.

65.你看，真皮浅层，表皮浅层没有粗大的纤维，很细，主要是弹力纤维、Iv型胶原纤维，细胞少，一般的，这层毛细血管多一些。这个看不太清楚，各种皮肤小血管、真皮浅层小血管增生明显，或血管周围常常有淋巴细胞的浸润，都是浅层。也就是外部真皮这部分，所以呢绝大部分真皮都是红染的粗大的胶原纤维，这就是网状真皮。胶原纤维有的非常粗大，与表面平行。

66.

66.再看III型胶原，嗜银染色可以识别，换句话说，基底膜就是III型胶原，所以染基底膜过去用嗜银染色、网织纤维染色就可以把它染出来，这主要是在表皮下的基底膜，在胎儿期是它的主要纤维，在成人病理情况下，III型纤维可以增加，增加后可以导致活动性纤维母细胞活性，就是纤维母细胞增生，有的就变成肉芽肿性疾病了，还有的在愈合的伤口及皮肤纤维瘤等等，这种情况下III型胶原又要增多，它一增多，纤维母细胞就增生。这是一个特点。

67.

67.真皮里除了纤维母细胞以外，还有组织细胞、肥大细胞，一些肥大细胞增生症常常在皮肤里可以看到大量这种细胞存在，这种细胞看的多了，在HE上就可以认出来。认不出来的时候就做个特殊染色，做个肥大细胞的染色，可以显示出肥大细胞的颗粒，有2-3种特殊染色，不过现在一般的单位都很少做了。肥大细胞电镜下有特殊的颗粒，肥大细胞颗粒，除了这些细胞以外还有有淋巴细胞、中性粒细胞。

68.

68.皮下组织主要是脂肪，没什么特别的。分叶状成熟的脂肪组织。有纤维组织把它分隔成小叶，所以小叶的炎症变化可以是间隔性，可以是小叶性，不但小叶内脂肪细胞有炎症，间隔也可以有炎症，这些有炎症统称脂膜炎。脂肪组织发炎了，统称为脂膜炎。

69.

69.这里看小叶了，上面是胶原真皮，真皮下面是脂肪组织，上面一个小叶，右边一个小叶，右边又一个小叶，左边一个小叶，这之间有小动脉、小静脉。这是正常的。发炎可以在小叶间隔里发炎，也可以在小叶内脂肪细胞里有大量的炎细胞。可以是小叶炎、间隔炎，统称为脂膜炎。今天我们就把正常的复习下，没有特别的新的内容，下一次再看基本病变，基本病变也是以肿瘤为主，炎症稍带一下。完了以后再正式讲皮肤的肿瘤。皮肤的肿瘤我这积累的材料比较多。

70.

70.我们继续讲皮肤组织病理学的基本病变，上一次我们讲的正常组织学，今天讲一些关于皮肤疾病的一些基本病理变化，这些变化实际上跟诊断肿瘤关系有，但不是很大。当然在皮肤肿瘤里边有一些变化也包括在内了，另外一些炎症性疾病也带了一部分，皮肤病理炎症性的疾病不准备讲，重点放在皮肤肿瘤方面及瘤样病变方面，基本病变就简单的和大家提一下，这个不是个重点。现在我们从图70开始，就是皮肤组织病理学的基本病理变化。

71.

71.我们还是按正常皮肤组织学的层次来谈基本病变，下面是表皮的病变。

72.

72.表皮病变这张图是看过度角化，这个不是脚底的皮肤，角化层比表皮层增厚约2倍了，这是角化过度，这个还不是太明显，我们再看下一张图。

73.

73.这张图呢就是表皮的角质层显著的增厚，比表皮增厚了好几倍，全是角质层的细胞，没有细胞核，等于是完全角化了，角化过度。在表皮的肿瘤和皮肤的病变都会有这个现象。

74.

74.表皮层或者说有轻微的增厚，但是角化层增厚的非常明显，完全角化，不留一点细胞核，全部角化了，这些是角化细胞，角化细胞在表面呈平的，实际上等于是梭形了，在这地方。从正面看，是薄薄的一层细胞，因为它平行分布。

75.

75。这个我们叫角化不全，角化不全我们叫parakeratosis，角质层不完全角化，角化层里还看到细胞核固缩，细胞境界也不是很清楚，这个在有些皮肤表皮的病变常常会看到这种现象，一个是角化过度，一个是角化不全，这个大家都熟悉，我们复习一下就行了。

76.

76，也是角化不全，这全都是角化不全，都有细胞核，核固缩了。角化的细胞染成伊红色，很明显。这个很清楚。

77.

77.实际上它也有角化，有角化不全的细胞，但是呢多半局限在毛囊那个地方或局部，我们叫结痂，在临床上常常皮损的表面结痂了就表现出这个现象，就是有角化过度的细胞，也有角化不全的细胞，核固缩了。不是普遍都是这样子，只是局部，局部有这个现象叫结痂。

78.

78.表面还是角化过度，但在表皮层里正中上方周围有个有空隙的细胞，胞浆红染，核固缩。有的时候核也不固缩，这种现象呢我们叫角化不良，角化不良的细胞，这个细胞有什么意义呢？一般的我们在比如Bowens病或者鳞状细胞癌，或者老年性角化病、日光性角化病，这些有恶性倾向或者已经呈恶性的病变里，有时会出现这种细胞，这种细胞出现我们就要特别注意，看看这个病变有没有恶变迹象，这种病变叫角化不良。

79.

79.下面这个地方是角化珠，角化珠里有些细胞胞浆红，胞核大小稍不等，从这些细胞来看也是角化不良的细胞，这个病例是个日光性角化病癌变的病人，里边有核分裂象，别的地方有好几个核分裂象，在癌巢里面可以出现角化不良细胞。

80.

80图，看表皮细胞棘细胞层正常或稍增厚，有2团角化的物质，这2团角化物质，实际上在毛囊开口的地方，角化物质，形成角栓了。角化栓在毛囊开口的地方，这在好多皮肤病可以看到这种现象：角栓。

81.

81.这个和角栓就不一样了，在棘细胞层中间有多数大小不等的圆形的充满角化物质的一些囊，这个囊我们叫角囊肿，这些囊相当大了。囊肿的意思，是里面充满了角化物质，所以我们叫角囊肿。最典型的是脂溢性角化病（老年疣）的时候特别明显，这个病变也可以出现在其他病理情况之下。下面这个也是，这个角囊肿就特别大：

82.

82.实际上这2个图都是老年性角化病，就是老年疣，又称脂溢性角化病。2张图都有角囊肿，大大小小不等的角囊肿，当然这个病以后还要详细讲，其它的就不谈了。

83.

83.这个也是，83图，这个病例不是脂溢性角化病，在其它皮肤肿瘤的时候也可以出现单独存在的角囊肿。这个角囊肿也相当大了，周围也是复层鳞状上皮，中间是角化物质。

84.

84图，这个表皮，角化层明显厚了，但角化层下面，主要看颗粒层增厚，颗粒层增厚到了角化层颗粒还没完全消失掉，残留了一些。下面这个角质层正常的时候也就是1-3层，现在有4-5层，厚的地方5-6层了，胞浆里有嗜碱性颗粒，是颗粒层增厚了。有些表皮形成的瘤样病变或者是病理情况下可以出现这个，诊断时有参考价值。

85.

85.这张是低倍，上面是高倍。表面颗粒层普遍增厚，颗粒层增厚的同时，棘细胞层也增厚了，伸出一些上皮脚。这张图主要看的是，除了颗粒层增厚外，还有棘细胞层增厚，棘细胞层有轻重不等的增厚，上皮脚伸长有的呈钝圆，有的呈刺状。在好多病理情况下都可以出现这种现象：棘层肥厚。

86.

86.这张呢，从正中间看这部分棘层不见得厚，也就4-5层，但从两旁看，棘层是肥厚。或者中间凸向上皮脚这个地方来看，棘细胞层明显增厚了，主要看棘层肥厚的现象。棘层肥厚有的可以很规律，有的时候不规则，甚至于有的时候棘细胞层有的地方萎缩、有的地方肥厚都可以，反正棘细胞层数增加了、增多了，我们都叫它棘层肥厚。

87.

87.这张图，你看，高出皮肤正常皮面之上，呈乳头状生长，表面角化过度、棘层肥厚，所以我们叫什么呢？乳头状瘤样增生。因为在皮肤病上或者皮肤肿瘤这里没有乳头状瘤的诊断，没有这个名。像在口腔、喉头、呼吸道、气管、主支气管这些地方，都有乳头状瘤这个诊断，如鳞状上皮乳头状瘤，柱状上皮乳头状瘤。但皮肤没有从表皮或真皮形成的乳头状瘤，为什么呢？因为皮肤这些地方形成的乳头状突起的病变多半都是病毒感染引起的，或者是某些其他的瘤样病变，长的样子像乳头状瘤但不诊断乳头状瘤，我们要描述的话这个就是乳头状瘤样增生，这在好多皮肤肿瘤或者是瘤样病变中都可看到。

这里主要是强调乳头状瘤一般在皮肤病中没这个诊断，要说呢就说是乳头状瘤样增生，这不是个疾病的名字，要结合其它的情况去确定是哪一种皮肤病的肿瘤或瘤样病变。比如寻常疣，它可以呈乳头状瘤样增生，老年性角化病也可呈乳头状瘤样增生，好多只要是表皮增生，真皮纤维结缔组织形成一个雏形，这样的病变我们都把它叫做乳头状瘤样的东西。必须有纤维组织形成一个雏形，就是间质形成雏形，如果仅是表皮形成乳头状，那我们就不能叫乳头状瘤样。如果说乳头状瘤样，就是中间的纤维组织、真皮组织与表皮一块生长，伸到上面去了，形成的乳头状的东西，把这个概念再强调下。

88.

88.这个图从表面看好像也是乳头似的，但它的增生主要是表皮的棘细胞层，角化过度不说了，棘细胞层向上增生，形成乳头状突起，但不像乳头状瘤样的，有个突起就有个雏形，有个突起就有个雏形，没那个情况。主要是表皮增生，但真皮纤维组织有的还存在，主要是真皮、表皮细胞杂乱的增生，增厚，在表面形成乳头状的突起。这个我们就不能说乳头状瘤样的，这种情况我们把它叫疣状增生。像个疣，疣状增生。下面89

89.

89.表面是角化过度，但表皮变薄了，只有3层或者2、3层、3、4层，也没有上皮脚，下面变平成了一条线。这是什么呢？表皮萎缩了。在有些疾病时候表皮不增生反而可以发生萎缩，这是表皮萎缩的图像，基底层有黑色素。

90.

90这张图我们看棘细胞层有点增厚，上皮脚有点伸长，都凸下来了，但是中间凹陷的这一块棘细胞层互相解离了，本来是桥粒连接的很紧，现在呢解离了，这个现象我们叫棘层松解。就是棘细胞层松开了，松开以后，可以单个的细胞散在分布于新形成的腔里面。

91.

91.这个也是，高倍图，清楚了，这一松解，一些真皮的纤维组织还在里边，形成一些乳头状的结构，中间是间质，外边是上皮，当然这是横断面，看到完整的乳头。然后我们看到里面散在单个的棘细胞，这个在一些皮肤肿瘤样的病变可以看到，是个棘层松解的现象。可以出现在有些皮肤的肿瘤或瘤样病变里。

92.

92.这个也是，棘细胞层增厚，往下长了，但中间，也是松解了。棘细胞不是排列的紧密连接起来，出现腔，而且有孤立散在的这些细胞，这些细胞它还有个名，有的叫棘细胞，有的叫什么名字，暂时不记它了。棘细胞松解以后单个细胞游离在腔里边，本质上实际和上面这个图一样的。这是2种不同的病，都可以出现这种现象。

93.

93图，这个呢，我们叫细胞内水肿，上面是角化，下面是棘细胞，你看，细胞核周围都变的透亮了，有物质存在，而且这个细胞呢有点大，所以叫细胞内水肿，就是说细胞内液体多了，过多后就形成这个样子。

94.

94.从左上角看棘细胞之间有一定的间隙那就是细胞间桥，这些地方还是比较正常的，左上角，到了图中间这部分，细胞与细胞之间的间隙明显增大，比左上角增大可能有4-5倍，有的2-3倍，另外细胞间桥也看不见了，这个呢是细胞间水肿。细胞间液体多了，细胞的连接就看不清了，左上角细胞间桥还能隐约看到，很规律、多边形的细胞，中央的细胞就不清楚了。细胞间的水肿，有细胞内的水肿，有细胞间的水肿。

95.

95.这个图呢，也是在棘细胞层里，基底部这些细胞有些退变，棘细胞、表皮的细胞退变，形成大的腔隙连接，呈网状的结构所以叫网状变性。有的时候这些变性的地方可能也有少数的炎细胞浸润，也可以，这种现象在炎症性的皮肤疾病可以出现，在肿瘤的时候一般看不到这种现象，这是网状变性。

96.

96.这个我们叫气球状变性，或气球样变性，看到的都是大的细胞，实际上这还是表皮的棘细胞，棘细胞高度肿胀了，特别是右边，右边的这个细胞特别大，棘细胞本来有一些棘突或棘刺，桥接连接的地方，光镜下是细胞间桥的突起，现在看不到了，消失了，消失了以后这个细胞就是圆圆的球形细胞，细胞浆红染，核固缩，有的呢消失看不见了。上面有些细胞看不到细胞核了，这种呢我们叫气球样或气球状变性。这是表皮的细胞，这种变化都是在炎症性疾病的时候出现，肿瘤一般没有这个概念。

97.

97，角化不全，棘层有点肥厚，不规则的肥厚，上皮脚伸长，不光基底细胞色素增多，棘细胞里也可见到黑色素，这个我们叫什么呢？叫色素增多。这就是说在表皮中部一直到下部，棘细胞里有比较多的黑色素存在，左边单层的基底细胞，右边这一部分呢，不但是基底细胞，甚至于在棘细胞都有色素，我估计这个地方色素代谢旺盛，因为基底层的细胞就要逐步的代谢成熟变成棘细胞，棘细胞再往上变，但是过程太快，色素还没消失就往上走了，整个表皮层含色素的细胞很多，这是一个，再看下一个，下一个就相反了。

98.

98.表皮基底层看不清楚了，本来应当像列兵样排的整整齐齐，跟基底部是垂直的，本来柱状，现在看不清了，细胞有的变成空的，色素也看不见了，这个我们叫什么呢？叫基底细胞的液化变性，在皮肤病，特别是苔藓类皮肤炎性疾病的时候常常有这种改变，在其它苔藓病时也有，扁平苔藓也有，常常很明显，基底层液化了，不清楚了，基底层里的色素几乎就看不见了，那色素到哪去了呢？液化以后。

99.

99.这张真皮下边有含色素的细胞，基底层液化以后释放出来的色素，由这些细胞把它吞噬了，这些细胞呢是巨噬细胞，就是组织细胞。这些组织细胞有吞噬能力，把色素吞噬了，看到基底层液化，这个真皮浅层有吞噬黑色素的巨噬细胞，这种现象我们叫色素失禁，在很多炎性疾病的时候常常有这个现象。我们刚刚说的扁平苔藓，有的时候这种现象会很明显的。看下一张。

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.这个也是，基底层不整齐，乱了，细胞质也出现空隙了，排的不整齐，下面箭头所示就是巨噬细胞，有核，有黑色素，这些都是黑色素。当然，如果皮肤里边有出血，就要和含铁血黄素加以鉴别，分清究竟是黑色素还是含铁血黄素。一般的含铁血黄素，颗粒大，有折光性；黑色素，颗粒细，比较均匀，没有折光性。一般的HE染色，大致能判断，当判断困难的时候只要做铁反应的特殊染色，有铁的含铁血黄素一染蓝色，黑色素染不出来，不过一般情况HE就可以区别。

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.下面这几图，也是嗜黑色素细胞，吞噬黑色素的细胞，本质上是巨噬细胞吞噬黑色素颗粒。基底层液化之后游离出来的色素被它吞噬了。也是在炎症性疾病的时候可以碰到。

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图，我们从右边看，表皮基本正常，往左边走呢，表皮下，从右边看是在表皮内，从左边看，下面表皮没有了，是表皮下，反正是大疱。因为右边疱夹在表皮中间，所以叫表皮内大疱，这个大疱充满的是液体，其中可以有少量的炎细胞，哪种炎细胞就不一定了，可以是淋巴细胞，也可能是别的，如中性粒细胞。根据细胞成分的不同，假如全是中性粒细胞，那么下面这张。

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.上面那张主要液体多细胞成分少，而这个是角层下的，上面是角质层，或者多少带一点颗粒层的细胞，但主要的在棘层中间，下面的基底层、棘细胞层，疱在表皮内，表皮内更偏于在表面，所以叫角层下。内容物都是脓细胞，我们叫脓球，也就是说中性粒细胞，又叫脓细胞，正规的叫法应该叫中性粒细胞。这个是表皮内化脓性病变，叫角层下脓疱，这图很典型。

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.疱的下面一点细胞也没有，所以它在表皮下。上面那个图在表皮内，也叫角层下，这个和那个不一样，完全在表皮下面了，上面是表皮，下面是真皮的纤维组织，形成一个水疱，主要是液体，仅有少量的炎细胞，这种炎细胞大多数都是淋巴细胞。表皮下水疱，如果这里全是中性粒细胞充满了，那就叫表皮下脓疱，下面图

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图是在颗粒层、棘细胞层内，还有细胞间水肿，表皮中的细胞发生变性了，形成一些网状的腔隙，像海绵，所以一般叫海绵状脓疱，为什么呢？这里充满了中性粒细胞，如果没有这些脓细胞，也可以叫做海绵状变性。因为它充满了中性粒细胞，所以把它叫脓疱，本质上呢这是表皮细胞退行性变了，又有水肿，再加上中性粒细胞一块，形成这样的病变。这些病变也是在皮肤的炎症性疾病时可以出现。再看图

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.这个名字我也不太理解，从书上翻的一个图，它是在基底层和棘细胞层中间，有多数淋巴细胞进去了，它不叫侵入，叫移入，取这个名字叫细胞外移，外移移到哪去了，移到表皮去了。这个现象与皮肤的淋巴瘤蕈样霉菌病，现在叫蕈样肉芽肿不一样，在表皮内一团密集的瘤细胞。这个呢细胞有点退行性变，形成不规则的一些小腔，然后有淋巴细胞侵入，所以叫细胞外移，这个现象在有些皮肤的炎症性疾病的时候也看到过，表皮里除了Pautrier脓肿，蕈样霉菌病以外，还有一些皮肤病也可以有淋巴细胞侵到表皮中去。所以表皮细胞之间有着淋巴细胞，就不能绝对的认为这是个淋巴瘤，还要看这些细胞是不是T细胞，但是在非淋巴瘤的一些皮肤炎症性疾病，有的时候也可以在表皮里看到淋巴细胞侵入叫细胞外移，这名字不是太好理解，是从皮肤病书上翻拍的。下面这个图

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.表皮的上皮脚伸长，真皮乳头能看到，在真皮浅层弥漫性淋巴细胞浸润，而且淋巴细胞都有侵表皮的现象，这估计是个淋巴瘤，这个咱们不猜诊断，从这现象来看有弥漫的淋巴细胞浸润，而且侵入表皮层，这个就没有形成小脓肿那样一团，普遍有浸润现象。

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.这是上面图放大的，多半是淋巴瘤，别的情况不可能有这么多的淋巴细胞侵润。下面淋巴放大了，淋巴细胞有异型性，除了深染的细胞，胞浆有些透亮，可能是透明T，另外有核大一点的异型的细胞。这可能就是蕈样霉菌病的病人，淋巴细胞不一定都要形成小脓肿，它也可以侵犯表皮，弥漫浸润也可以。异型淋巴细胞弥漫浸润，异型淋巴细胞有恶性的特征，这是.

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，左上角这个地方，表皮里，集中的像个脓肿似的，这个我们叫Pautrier脓肿，这个病例可能就是蕈样霉菌病的比较早期的变化，当然不是最早期了。早期的时候真皮浅层小血管周围淋巴细胞浸润，但这些淋巴细胞做免疫组化都是T细胞，如果不是T细胞，就不可能是这个东西。主要看看微脓肿，在左上角，其它的呢都在真皮里浸润。

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.这个图叫胶样小体，我估计用处不是太大。我们平时看炎症性疾病时很少看到这种现象，就是基底细胞液化变性了，在这个液化变性，基底层不整齐，色素也消失了，但在真皮的浅层，有2团红染的卵圆形小体，直径10um大小，胶样小体，我也不知道这本质上有什么意义。这不是我们平常说的透明小体，透明小体应当是圆圆的，而这个不圆。形状卵圆，但不太规则，和一般的russell小体或者透明小体不完全一样，我也不太清楚。大家看了以后大概了解一下就可以了，也不用细追究这东西。估计没什么太大的意义。如果大家有知道的可以补充一下它有什么意义。下面这个图

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.棘细胞层出现了一窝一窝旋涡状的细胞，是鳞状上皮，我们把鳞状细胞形成旋涡状的结构，叫鳞状窝。这个最典型的就是内翻性毛囊角化病，这个病有大量的鳞状窝形成，但是在其他情况下偶尔也可以见到少数这样的结构，所以它不是绝对特异的内翻性毛囊角化病，内翻性毛囊角化病一般能看到。其他的病偶尔也能看到，脂溢性角化病、老年疣，这都能看到少数个别的鳞状窝的结构。对它的意义要全面的看切片判断它的意义，不能只看到这个就说是内翻性毛囊角化病，要看看它是不是在毛囊的部位。

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.这个也是一样的，鳞状上皮，几巢细胞增大，有的呈旋涡状，鳞状细胞窝。

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.这个大家熟悉了，一看就知道是癌，高分化鳞癌，浸润癌。这个现象，像左上角角化不全这里有个癌巢，我们叫癌珠。癌珠的现象，在高分化鳞状细胞癌里常见。

表皮的病变大概也就这些，许多在表皮的肿瘤及瘤样病变里有的是常见的，有的是罕见的，还有的是在皮肤的炎症性疾病常见。炎症性疾病那就多了，炎症性疾病与临床的结合非常重要，在诊断上。当然也有些炎症性疾病单纯组织病理就可以诊断，但有一些需要结合临床的情况来诊断，有些病没有特异的变化，必须结合临床，炎症性疾病我们不准备仔细去讲这个问题，重点的呢咱们是皮肤肿瘤和瘤样病变的系列讲座，因为现在还没到正题，这2次讲课呢就是为以后的讲课打下基础。

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.下面看看真皮的病变有哪些。

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.这个大家一看，棘细胞层轻微增厚不管它了，主要真皮里的扩大血管丛，里面充满着红细胞，我们叫真皮浅层血管扩张充血。这个呢要注意究竟是一般的血管充血还是个血管瘤要加以鉴别，因为皮肤的血管瘤在诊断上跟软组织或其他部位的血管瘤不是完全一样，比如血管角皮瘤，看到几个血管在表皮里，切面在表皮里，实际上它是在表皮下，就叫血管角皮瘤。这个地方，要看看周围还有没有血管，如果多的话，就考虑血管瘤了。从描述上来看就是血管扩张充血。

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.这个地方真皮呈网状结构，真皮水肿，水肿将组织冲开，形成不规则的腔隙，但不是空的。里边有液体，是真皮的水肿。这边看右边多一些，左边箭头指向红细胞，这些都是出血，中间有小血管，意思是红细胞从血管里溢出来了。本质上就是血管出血，红细胞到血管外了都叫出血，出血有轻的，有重的，这个地方很轻微的出血，这个就重些了。

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.这是不是红细胞啊，看不清。

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.这主要看什么呢，你看真皮里这几个扩大的囊腔，囊腔内衬覆内皮细胞，但没有红细胞，这是淋巴管，淋巴管扩张了。红的这些看不清是不是红细胞，看中间这部分，好像红细胞，上面这些肯定不是，中间、右边；有的像出血，出血了这些腔隙就不是血管。在淋巴回流受阻时淋巴管可以扩张，下一张

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，真皮浅层有好多小血管，以小血管为中心，淋巴细胞围绕着小血管周围浸润，血管周炎细胞浸润。这里的炎细胞，一般都是淋巴细胞，有的时候也有少数的嗜酸粒细胞或中性粒细胞。

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.在皮肤炎症性疾病的时候可以有这个现象，也是炎细胞浸润，但它不是在血管周围一灶一灶的，表皮下一长条，炎细胞带状浸润，范围比较广。这个炎细胞浸润，大家注意下右边基底层，表皮还好，中间这部分看不到了，炎细胞给它破坏，基底层液化消失了。看见带状的浸润，这个呢就是不规则的，像上面围绕小血管不规则浸润，，是带状的。

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这个一团一团的，就是说比较整齐，卵圆形，里面也有小血管，炎细胞就是靠近小血管的浸润，是团状浸润。

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.一团一团的，在真皮层，或者叫斑片状分布，这个没啥特殊意义，你看浸润形状不同叫了一个名，实际上都是炎细胞浸润。

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.从表皮下一直到比较深层，弥漫性的淋巴细胞浸润，弥漫性淋巴细胞浸润不一定都是淋巴瘤，也可能是瘤样病变或者是炎症性疾病，淋巴细胞浸润也可以比较弥漫，需仔细看片分析。

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.这张上次讲课有个人问过，汗腺到了脂肪组织里去了，在正常情况下汗腺都在真皮的下部，最多与脂肪组织交界的地方，而这个汗腺在脂肪组织的深层，为什么会出现这个现象呢？就是说这个皮肤的真皮萎缩变薄了。变薄以后皮下脂肪组织就上移，上移以后，汗腺除了分泌部分，有螺旋管、直管，汗腺的总在上移，长度就在那，最下面那些都是汗腺的分泌部，上面是从汗腺开口到表皮，看到这种现象都意味着鳞皮变薄了，真皮变薄是真皮萎缩，表皮上皮脚不太清楚，可能表皮也有些萎缩了。有的地方薄，有的地方稍微厚一点，说明表皮有点萎缩了，真皮确定是萎缩了。萎缩后汗腺没有萎缩，汗腺就下移到皮下脂肪组织里去了。这张图蛮好的，真皮萎缩了。

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.真皮里正常是胶原，粗大的III型胶原，胶原间有纤维细胞核，现在细胞核都不见了，都是粗大的胶原，胶原变的均匀一致红染，我们叫透明变性，这个在有些皮肤病像硬皮病，这些病常常可以看到这个现象，胶原纤维粗大，而且可以透明变性。当然在其他病理情况有时也可以看到，瘢痕疙瘩、胶原纤维可以透明变性，当然瘢痕疙瘩，也可以看到细胞成分。

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，表皮下你看嗜碱性的，或者按道理是浅粉色的，或嗜酸的，均匀一致的物质在这沉积，箭头指的这些物质，细胞间这些，没有结构，均匀、红染物质沉积在这里，这个我们叫淀粉样变性，淀粉样变性可以是局限性的，局限在皮肤，也可以是全身性的，系统性的，不但皮肤有，肺里有、肝脏里有、肾脏也有、内脏器官，反正有血管的地方它都可以有，常常围绕血管壁这种淀粉样物质沉积，这是皮肤的。

今天我看了一个病例，医院拿来的，肺上一个结节，靠近肺表面，我当时看了就怀疑它有淀粉样物质沉着，建议染刚果红，这个必须染刚果红，刚果红染色阳性那就确诊了。这是淀粉样物质沉着症，这个病在全身各个地方都可以发生，横纹肌可以发生，心脏可以发生，内脏器官也可以发生。系统性的预后不好，局限性的一般预后还是好的。下一张

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.这一张是纤维素样变性或者叫纤维蛋白样变性，这个变性有的时候不太好认，像韦格纳肉芽肿，血管壁呢常常有纤维素样变性，就是红染的，但不是均匀一致的，细丝状，网状，这样的红染物质。但是呢这要跟纤维素沉积又要区别，一个是变性，纤维素样变性就是结缔组织发生纤维素样的变性，而纤维素沉积那是在炎症时血里的纤维蛋白渗出来了，沉积在那。比如纤维素性胸膜炎，纤维素性心外膜炎，不能叫纤维素样变性，是两码事。再一个是血里的纤维蛋白渗出来了，沉积在炎性组织里面，纤维素性胸膜炎、心包炎，大体上呈绒毛状。这个呢它是结缔组织，纤维组织发生变性以后，像纤维素的结构，所以叫纤维素样或纤维蛋白样变性，把这个概念分清楚就行了。

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.表皮下有嗜碱性的均匀物质沉积，不是嗜酸性的，嗜酸性那就考虑淀粉样变了，这个叫嗜碱性变性，或者叫嗜碱性变。这种情况常常出现在老年人，日光爆晒的部分。比如他脸上长了个老年性疣，就是脂溢性角化病，取了块皮肤，除了看到有老年性疣的改变以外，同时也可以看到嗜碱性变性或者呢老年性角化病。脸上的，常常是在日光爆晒的部位，年纪大的病人，在皮肤里面，也可以说是老年性的退行性变。纤维结缔组织变性，变成嗜碱性的样子了，这就是嗜碱变。

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.粘液变性就是这些纤维细胞变成梭形或星芒状的，这些细胞稀稀疏疏，粘液样物质在这些细胞之间，在好多肿瘤，包括皮肤的，都可以出现粘液变性的现象，这个大家要认准。短梭形的或星芒状的这些细胞，本质上都是纤维性的细胞，细胞间出现粘液样的物质，粘液染色阳性，染粘液一下就证明了。

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图，这个叫弹力纤维变性，在正常HE染色的切片上弹力纤维是看不见的，弹力纤维只要做特殊染色才能显示出来，但是当弹力纤维发生变性的时候，在HE切片上就能显示出来，呈比较粗的棒状或者串珠状或者不太规则的红染的纤维。这种在弹力纤维瘤的时候可以看到，在某些皮肤病变也可能看到，正常看不见这弹力纤维，必须做特染。但是在病理情况下变性了，HE上可以看到，但在真正的皮肤病上出现这个现象也不多。刚才说了，弹力纤维瘤是最典型的一个，可以出现这种现象。

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.不算基本病变了，把这几个肉芽肿说一说，这是结核肉芽肿，你看，右下典型的干酪样坏死，好几个朗罕氏巨细胞，环状或马蹄状的核，排列在细胞边缘，然后在朗罕氏巨细胞旁边淡染的细胞，胞浆不是很清楚，就是上皮样细胞。就是说有上皮样细胞、朗罕氏细胞还有干酪样坏死共同形成的肉芽肿性病变，而且干酪样坏死，看到这样的病变，基本上能定是结核，也可以叫结核性肉芽肿，可以把它诊断为结核。这个太典型了，不是结节病，也不是其它的病。

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.这张图呢，是让我们专门看上皮样细胞，箭头指的这些细胞，这种细胞的本质大家要清楚，有经验的大夫都清楚，年轻的医师要注意这些细胞的本质是组织细胞，不是上皮细胞，所以叫上皮样，为什么叫上皮样呢？组织细胞胞浆比较丰富，细胞核常常在中央，圆形或者卵圆形，甚至长圆形，像纤维性的细胞。这种情况呢需和纤维母细胞相鉴别，胞浆丰富，像铺砖样排列，所以叫上皮样，不是真正的上皮细胞，有点像上皮细胞，有的还看到核仁，在右边中间细胞比较大的，细胞浆很丰富，上皮样。凡是有上样细胞聚集在一起，都可以叫肉芽肿，如果病变有这样的，可以笼统的叫肉芽肿性炎。然后再说是什么性质的肉芽肿，大多数情况下分不清，能分清楚的尽量分，不能分的就笼统的叫肉芽肿性炎。这是个肉芽肿性炎，不是结核，不像结核，也不是结节病。

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.再看这个，主要是看干酪样坏死，实际这干酪样坏死不典型，你看还有细胞轮廓嘛，从这来看是凝固性坏死。干酪样坏死也是凝固性坏死的一种，它的区别是，凝固性坏死细胞的轮廓还在，细胞核消失了，或者细胞的轮廓不太清楚了，但这里边我们还看到了细胞的轮廓，所以像中间这部分叫凝固性坏死更恰当些。上面那些看不到细胞的轮廓，均匀的，干酪样坏死就是均匀一致的细颗粒状。当然干酪样坏死可以归为凝固性坏死，如果很典型，可以将它分出来。诊断干酪样坏死就意味着这个病变是结核，因为干酪样坏死在其他疾病里不叫干酪样坏死，没有干酪样坏死这个名，只有在结核病里才用干酪样坏死这个名，既有联系又有区别。

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.肉芽肿，有多核巨细胞，多核巨细胞有的像朗罕氏巨细胞，多核，肯定细胞间是上皮样的细胞，还有淋巴细胞，一个结节，一个结节的。像结核，但中间没有坏死，没有干酪样坏死，所以呢描述这种病变我们悠着点，叫结核样肉芽肿，叫结核呢就叫结核性肉芽肿，这个像结核但不敢肯定是结核，就结核样肉芽肿，换句话说中间没有坏死，就叫结核样肉芽肿。因为它有朗罕氏巨细胞，好几个，如果没有一个朗格罕氏细胞，那也不像结核。这个呢，这个肉芽肿境界很清楚，上面那个好像境界还不是那么清楚，一个结节一个结节互相融合着，不是很清楚。

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，左边这个结节境界清清楚楚，中间一个，右边一个，这个在肉芽肿里也都是上皮样细胞，但右边有朗罕氏巨细胞。所以这个我们也可以叫结节病样肉芽肿。结节病样肉芽肿可能就是结节病，但是还不十分典型，不敢肯定这就是结节病，结节病现在诊断上是个难题，因为它没有特异的手段，不像做个免疫组化。这个呢从描述上来看，这几种肉芽肿名字，有结核性肉芽肿、结核样肉芽肿、结节病样肉芽肿，当然这几种有什么办法能区别的话就最好能区别，不能区别就算了。比如诊断结节病样肉芽肿，就是结节病的可能性大，但是不敢十分肯定，如果没把握，更不能诊断结节病了。诊断结节病样肉芽肿从病理医生来看，万一它是结节病了，那就倾向结节病样了，如果不是，我没说是结节病。你诊断了结节病，人家用激素治疗了，万一不是结节病，是结核，结核马上扩散，那就麻烦了。所以在诊断名称上，我的意思呢就要注意。有些病很典型的结节病，那就可以诊断。

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，这个看表皮有点萎缩，真皮多量组织细胞，形成肉芽肿，但是看不到巨细胞。

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.再放大来看，像上皮，有的不像，有的胞浆很丰富。

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.再看下一个，也是肉芽肿，这细胞泡沫状，靠近上面中间偏右边，细胞境界清楚，胞浆泡沫状。看到这个，有经验的马上想到这是麻风细胞，麻风细胞本质上也是巨噬细胞，它吞噬了麻风杆菌以后，细胞就变成这个样子了。这种细胞里常常含有多量的麻风杆菌。这里强调下，麻风病变常常要看到有很多的麻风杆菌，不可能看到一根、两根。结核病，除非是一种临终期的无反应的结核，病灶中有很多结核杆菌，一般的结核病里边能找到几根结核杆菌就不错了。所以结核病要找结核杆菌很难，特别是干酪样坏死不明显的增殖性结核，要找到结核杆菌难上难，不是说绝对找不到，因为就是找到了以后还要辨认这是不是结核杆菌。我记得在年轻的时候，医院有个医生怀疑结核，一张切片染了抗酸，找了1个小时，在油镜下看，不是高倍镜下看，找到了1、2根结核杆菌，最后定下来结核。本来结核杆菌就少，像一般的增殖型结核染个抗酸，一般都找不到，另外平时看也没那个耐心，没那么细，一张切片花费1个小时找。平时高倍镜下扫一下没有，阴性，行了，要仔细找需要一个视野不漏的在油镜下扫描，很费功夫，这个是典型的麻风。

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.这是抗酸，你看，见到抗酸杆菌了，大量的。原来有个病例让我看，山东的，我当时就考虑麻风，HE上，然后建议他做抗酸，一做就像这个样子。我怀疑，但这个病人的临床医生没有一点怀疑，临床医生没有提示，所以病理医生也不敢想。麻风有麻风的症状，临床医生没有提示，病理医生也没有想到。麻风病现在还没有绝迹，过去山东流行区还是多的，有好多地方，平常碰到真皮里有巨噬细胞肉芽肿的现象，你要想到这个的可能性，要做抗酸。

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.也是个肉芽肿，不光是炎细胞浸润，有上皮样细胞，还有巨细胞，这个是结核样型的麻风，这种麻风杆菌要找的话很难找到，要结合临床表现来诊断，单纯的诊断很难。

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，肉芽肿，这个大家熟悉了，细胞里PAS染色，红染的，把荚膜染上了，典型的隐球菌。隐球菌HE就能诊断，半透亮的，做个PAS染色，荚膜染上了。现在大家的诊断水平都提高了，碰到后基本上都能诊断。

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.这个出现大片异物，是植物类的异物，周围也可以出现朗罕氏巨细胞样的，异物巨细胞肉芽肿，然后有炎症，有异物，判断就容易了。

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.这是看异物巨细胞，画了2个箭头，也没看到什么异物，右边这个箭头，指那啥呢，看不到异物，反正是异物巨细胞，大大小小不规则，核杂乱的在胞浆中，这个咱们比较多见。

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.这个也是个肉芽肿，表皮下，在真皮里。你看，从上到左，到右，到下，一个半环状，所以叫栅栏状肉芽肿，上皮样细胞，多少排列呈栅栏状，中间可以是纤维素样坏死，周围栅栏状。皮肤病里专门有环状肉芽肿，咱们网上有个很疑难的，讨论了很久，最后是什么脂肪组织坏死性肉芽肿，那是很好的病例。这就是肉芽肿类病变。

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.再看皮下组织的疾病。

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.皮下组织笼统的讲就是脂膜炎，脂肪组织发炎了就叫脂膜炎。脂膜炎的种类很多，结节性脂膜炎、硬结性红斑，结节性血管炎，都是脂膜炎的改变。各有各的特点，血管病变突出，那就是结节性血管炎，如果是脂肪组织又发炎，又有结核样的肉芽肿，就是结节性红斑，一般是青年、中年的妇女，下肢、对称性的，都要结合临床，皮肤病必须结合临床，你不懂临床，皮肤病就没办法诊断。不能只看切片，说这是什么病，像这是脂膜炎，你可以说，下一步你必须结合临床看看还有什么变化。这是脂膜炎，各种各样的脂膜炎，需要鉴别。

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.这是个结节性红斑，右下是个肉芽肿，像不像啊，脂肪组织里炎细胞浸润不多，但是左边多一些，大量淋巴细胞浸润，结合临床，双下肢多见，对称性的，中青年妇女多见。

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.这个是结节性血管炎，你看，结节性血管炎，血管周围边发炎、中间也发炎，管腔闭锁，同时脂肪组织也发炎，这个病变常常是下肢串珠状，发炎的地方有个结节，所以叫结节性血管炎，

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.下面看几种细胞，认识下细胞，淋巴细胞最多见的，大家都熟悉，但是要认准，认准了就不会考虑别的东西了。

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.再看浆细胞，不管上皮，中间可以看到核偏位，旁边有个亮晕，是高尔基体的地方，右下角放大，典型的浆细胞、淋巴细胞。

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.这是组织细胞，细胞比较丰富，核卵圆，或者肾形，胞浆丰富，淡染，这比较多。

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.组织细胞衍生来的就是黄瘤细胞，吞噬脂质就变成黄瘤细胞了。再衍生就是上皮样细胞，这都是组织细胞衍生来的细胞，要认准。组织细胞，除了黄瘤细胞、上皮样细胞，有的时候它可以形成多核巨细胞，那也是组织细胞融合来的，也可以，做免疫组化CD68阳性鉴别它。左边这一点，胞浆丰富、淡染的黄瘤细胞，组织细胞吞噬了脂质，黄瘤细胞。

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.这个典型，右下这个细胞就算异物性的巨细胞，或者叫破骨细胞性巨细胞，左上这个环状、中间红染、周围淡染，我们介绍各种各样的巨细胞时介绍过。Touton巨细胞，在组织细胞病变里可以出现，在炎症性病变可以出现，在肿瘤性病变也可以出现。比如在恶性纤维组织细胞瘤可以看得见，良性纤维组织细胞瘤可以看得见，还有黄瘤、黄色瘤、纤维黄色瘤、黄斑瘤等等。黄斑瘤不是真正的肿瘤，血中胆固醇升高，也可出现杜顿巨细胞，很典型。

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.这是嗜酸性粒细胞，出现嗜酸性粒细胞，有这么几种可能：一个过敏性疾病，比如说过敏性皮炎；寄生虫性疾病，皮肤、皮下，这个地方寄生虫、隐球菌这些很少有，霉菌、寄生虫在皮下，像猪囊虫、肺吸虫这些寄生虫性疾病，然后呢再一个就是组织细胞增生症，朗格汉斯组织细胞增生症，也就是嗜酸性肉芽肿，是个肿瘤性的疾病，也可以出现大量的嗜酸性粒细胞，过敏、寄生虫、朗格汉斯。除此外，在其它的地方也是，过敏性病变常常有这个。还有亚急性的炎症，一个脓肿慢慢的变成亚急性过程，可以出现大量中性粒细胞外，也有少数嗜酸性粒细胞出现。还有一个，就是霍奇金病，是肿瘤性的。所以看到嗜酸性粒细胞，就要想到这几方面的病，然后一个一个去排除，最后再看哪个可能性大，定下来。

这些都是咱们为下面讲皮肤肿瘤准备的预备内容，这些内容大家平常都比较熟悉，对于年轻初学者是打基础，其它的搞了好几年病理的人，就是复习一下。

下面这几个图，是洮河之滨，我的老家，我的老家叫临洮，临洮在兰州的南边，前些时回家，高速公路漂亮的很哪，也是比较现代的一个小县城了。

这个是我弟弟画的，弟弟是中央美术学院毕业的，现在河北师大艺术系，给我画的油画，那个白的颜色就是洮河，我们的县城就在洮河的东边。洮河还有点故事，我介绍两句，一个是中央电视台到我们县上去，问我们的小学老师，他说：“听说你们这里是汉代长城的起始点，长城在哪儿啊？”那老师就讲了：“就在你脚下”，长城的遗址在那儿，汉代长城就是从那里起始的。这两天呢，又发生个事情，中央电视台介绍了，在我们临洮县要办一个“老子园”，花几千万，那个县是最穷的县了，我心想你花这么多钱建这干啥？说是老子的第二故乡。老子你知道吧？孔子、孟子、老子嘛，老子的哲学思想现在还很时髦的，说那里是他第二故乡，不是他的原始故乡。

这一张是我住的家里往东望去，我住在北京医院干休所的楼上，总共10多层，我住在9层，白天天气晴朗，白云漂浮，很美，我就通过窗户用傻瓜照相机照了一个，最近几天北京的天气好的很，蓝天。可惜的是，这个图里缺了个电视塔，右边就是北京的中央电视台，左边医院。

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长按







































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