中国慢病防治基层医生诊疗手册糖尿病分册

??↑点击上方“医学界内分泌频道”加 　　T2DM患者中少部分患者通过控制饮食、运动锻炼和减轻体重等可控制病情，大部分患者还需通过口服降糖药物或胰岛素治疗。口服降糖药物在糖尿病的治疗中占有很重要的地位。

　　1.双胍类：可抑制肝葡萄糖的输出，改善外周组织对胰岛素的敏感性，增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用。目前，广泛应用的是二甲双胍。苯乙双胍（又名降糖灵）因乳酸性酸中毒发生率较高（有时可致命），许多国家已停用。

　　(1)适应证：国内外大多数指南推荐二甲双胍为T2DM患者一线用药，特别是伴有肥胖、超重、高胰岛素血症者；二甲双胍可联合其他口服降糖药或胰岛素进一步改善血糖；IGT者为防止和延缓其发展为糖尿病患者，在生活方式干预无效的情况下，可选用二甲双胍。此外，在欧美国家，二甲双胍也适用于10岁及以上T2DM患儿，可单用也可与胰岛素联合使用。T2DM患儿可使用的最大推荐剂量为mg/d。

　　(2)禁忌证：Scr水平男1.5mg/dl（μmol/L），女1.4mg/dl（μmol/L），或GFR45ml/（min·1.73m2）者；转氨酶超过3倍正常上限者；低氧状态者，如慢性心功能不全、心力衰竭、循环功能失调、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、周围血管病变等；既往有乳酸性酸中毒病史者；酗酒者；孕妇（若患者拒绝胰岛素治疗，也可酌情考虑二甲双胍治疗）；急、慢性代谢性酸中毒者，如DKA；近期有上消化道出血者；有血液系统疾病者；当天使用造影剂者。

　　(3)注意事项：二甲双胍疗效与体重无关；主要不良反应为胃肠道反应，从小剂量开始并逐渐加量可减轻不良反应；双胍类药物与乳酸酸中毒发生风险间的关系尚不确定。

　　2.磺脲类：通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平来发挥作用。目前，我国上市的磺脲类降糖药物主要为第二代产品包括格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮和格列美脲。第一代磺脲类药物甲苯磺丁脲（D）、氯磺丙脲已基本停用。格列本脲、消渴丸（是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量复方制剂）低血糖风险较大。

　　(1)作用机制：磺脲类降糖药物属于促胰岛素分泌剂，其作用机制主要是刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平，部分磺脲类药物（格列美脲）可增强外周组织对胰岛素的敏感性，减少肝糖的输出。

　　(2)注意事项：磺脲类药物使用不当（剂量过大）会有低血糖的风险，特别是老年患者和肝、肾功能不全者；可导致体重增加肾功能不全的患者，可选用格列喹酮；依从性较差的患者，可选用每天服用1次的磺脲类制剂，如格列美脲、格列齐特缓释片、格列吡嗪控释片。

　　3.格列奈类：通过刺激胰岛素早时相分泌降低餐后血糖。我国上市的格列奈类有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈钙。

　　(1)作用机制：为非磺脲类胰岛素促泌剂，通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，餐前即时服药后30~90min血浆胰岛素水平升高，餐后45min血糖开始下降，持续作用约4h。

　　(2)注意事项：格列奈类降糖药主要适用于以餐后血糖升高为主的T2DM患者，或与长效胰岛素联合应用治疗胰岛β细胞尚有一定分泌功能的T2DM患者；餐前即刻口服，不进食时不服药，故称其为餐时血糖调节剂；由于该类药物在体内的代谢时间较短，也可以用于轻中度肝、肾功能不全的患者；主要不良反应是低血糖反应，但发生率较低。

　　4.α-葡萄糖苷酶抑制剂：食物中淀粉、糊精和双糖的分解和吸收需要α-葡萄糖苷酶，α-葡萄糖苷酶抑制剂通过抑制这一类酶可延缓碳水化合物在肠道的分解和吸收，降低餐后高血糖。目前，我国上市的α-葡萄糖甘酶抑制剂有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。

　　(1)作用机制：通过抑制碳水化合物在小肠上部的分解和吸收而降低餐后血糖。

　　(2)适应证：以碳水化合物为主要食物成分并餐后血糖升高;双胍类、磺脲类、胰岛素增敏剂或胰岛素血糖控制不理想或无效者，可联合使用α-葡萄糖苷酶抑制剂；降低IGT者的餐后血糖。

　　(3)禁忌证：肠道炎症、慢性肠道疾病伴吸收或消化不良者、部分性肠梗阻或有肠梗阻倾向者、结肠溃疡及可因肠道充气而加重病情者；肝功能异常者；肾功能损害者，Scrμmol/L（2mg/dl）；有严重造血系统功能障碍者;孕妇及儿童（18岁以下）；恶性肿瘤患者；酗酒者；已在用泻剂或止泻剂者；服用助消化药的酶制剂者，如淀粉酶、胰酶(因可减弱本品的疗效)。

　　(4)注意事项：常见不良反应为胃肠道反应，如腹胀、排气等。服药应从小剂量开始，逐渐加量以减少不良反应；该药适合以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者；单独服用本药不会低血糖，并可减少餐前反应性低血糖的风险；在老年患者中使用无需调整服药的剂量和次数，不增加低血糖风险;在服用过程中如发生低血糖，应静注或口服葡萄糖治疗，用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖效果差。因α-葡萄糖苷酶活性被抑制，寡糖及多糖的消化和吸收受阻，血葡萄糖水平不能迅速提高。

　　5.TZDs：主要通过激活PPAR起作用，被称为胰岛素增敏剂，明显减轻IR。有吡格列酮和罗格列酮两种制剂。

　　(1)作用机制：TZDs为胰岛素增敏剂，通过增强外周组织对胰岛素的敏感性、改善IR而降低血糖，并能改善与IR有关的多种心血管危险因素。

　　(2)注意事项：单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险；体重增加和水肿是TZDs常见的不良反应，与胰岛素联合使用时更加明显；心功能不全（NYHA分级Ⅲ级以上）者禁用；严重骨质疏松和骨折病史禁用；活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍禁用。

　　6.二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂：通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，使内源性GLP-1水平升高，促进葡萄糖依赖的胰岛素分泌和抑制胰升血糖素分泌。目前，在国内上市的有西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。

　　(1)作用机制：DPP-4抑制剂是一种新的降糖药，其能抑制DPP-4的活性，减少GLP-1在体内的失活，增加内源性GLP-1水平。可通过增强胰岛素分泌、抑制胰升血糖素分泌等多种途径达到降血糖的效果。

　　(2)注意事项：DPP-4抑制剂（除维格列汀外）仅需每天口服1次，不受进餐影响，且单药治疗时低血糖风险很低，对于存在低血糖隐患的糖尿病患者，尤其是老年糖尿病患者、治疗依从性较差的糖尿病患者及肥胖体型糖尿病患者来说是一种较好的方式；单独用药可降低HbA1c0.4%~0.9%，与二甲双胍合用则降糖疗效更佳；与磺脲类联用可增加低血糖风险；对体重是中性的作用;肾功能不全患者应注意按照药物说明书调整药物剂量。

二、口服降糖药应用原则

　　T1DM患者可在胰岛素治疗的基础上选用双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂或胰岛素增敏剂，不用胰岛素促泌剂。T2DM单药起始治疗肥胖、超重或体重正常患者首选双胍类，消瘦者则首选促胰岛素分泌剂；单药降糖效果以磺脲类和二甲双胍最强，可使HbA1c下降1.5%；联合用药时，原则上同类降糖药不合用，联合用药不宜多于3种，联合使用3种时各剂量一般不用全量；在使用2种以上、剂量中等以上口服降糖药后血糖仍难以达标时，应考虑联合胰岛素治疗[1]（图1）。

三、不良反应

　　双胍类不良反应有消化道反应（恶心、呕吐、食欲下降、腹部不适等）、乳酸性酸中毒（主要见于苯乙双胍）、维生素B12缺乏等。

　　磺脲类不良反应最常见的是低血糖反应、体重增加、消化道反应；少见的不良反应有肝功能损害、过敏、骨髓抑制。格列奈类不良反应有低血糖、胃肠功能失调（腹泻、呕吐等）、乏力；少见的有过敏反应、肝酶升高等。

　　α-葡萄糖苷酶抑制剂的不良反应有肠鸣、腹胀、恶心、呕吐、食欲下降、腹泻等，与其他降糖药合用时可能发生低血糖反应，其他有肝功能损害、皮肤过敏、多形性红斑等。

　　TZDs不良反应有体重增加、轻度或中度水肿、呼吸道感染、头痛、肝功能异常，与其他降糖药合用时可发生低血糖，也可引起乏力、骨密度降低等。

　　DPP-4抑制剂低血糖发生率很低，与其他降糖药合用时可能发生低血糖反应，较常见的不良反应为腹痛、恶心、头痛、腹泻，另外，在治疗期间不会影响体重，过敏反应包括皮疹、荨麻疹、血管神经性水肿及严重全身过敏反应等。

四、我国常用口服降糖药使用方法和特点（表9）

五、我国常用口服降糖药使用原则

　　1.糖尿病慢性肾脏疾病（CKD）：CKD理想降糖治疗策略是在有效降糖的同时不增加低血糖发生的风险，也应避免其他不良反应风险。口服降糖药选择应基于药物的药代动力学特征，以及患者的肝肾功能水平综合判断。在使用某些低血糖风险较大的口服降糖药时需严格监测血糖，确保随机血糖5.0mmol/L以避免低血糖的发生[5]（表10）。

　　(1)二甲双胍在CKD患者中应用原则：eGFR≥60ml/（min·1.73m2）无需调整；eGFR45~59ml/（min·1.73m2）减量；eGFR45ml/（min·1.73m2）停用。

　　(2)DPP-4抑制剂在CKD患者中应用原则：西格列汀eGFR≥50ml/（min·1.73m2）无需调整，eGFR30~49ml/（min·1.73m2）降至50mg/d，eGFR30ml/（min·1.73m2）降至25mg/d（证据有限，谨慎使用）；沙格列汀eGFR≥50ml/（min·1.73m2）无需调整，eGFR30~50ml/（min·1.73m2）剂量减半，eGFR30ml/（min·1.73m2）禁用；维格列汀eGFR≥50ml/（min·1.73m2）无需调整，eGFR50ml/（min·1.73m2）剂量减半；利格列汀eGFR≥15ml/（min·1.73m2）无需调整，eGFR15ml/（min·1.73m2）慎用（用药经验有限）；阿格列汀eGFR≥60ml/（min·1.73m2）无需调整，eGFR30~59ml/（min·1.73m2）剂量减半，eGFR30ml/（min·1.73m2）剂量减为1/4。

　　(3)磺脲类药物在CKD患者中应用原则：格列本脲仅用于CKD1~2期，3~5期禁用；格列美脲CKD1~2期无需调整剂量，3a期减量，3b~5期禁用；格列吡嗪CKD1~2期无需调整剂量，3期减量，4~5期禁用；格列齐特CKD1~2期无需调整剂量，3a期减量，3b期用药经验有限需谨慎，4~5期禁用；格列喹酮用于CKD1~3期无需调整剂量，4期用药经验有限需谨慎用药，5期禁用。

　　(4)格列奈类和那格列奈在CKD患者中应用原则：均可使用，无需调整剂量。

　　(5)α-葡萄糖苷酶抑制剂在CKD患者中应用原则：FDA建议，Scr≥2mg/dl者禁用。阿卡波糖eGFR≥30ml/（min·1.73m2）无需调整剂量，eGFR30ml/（min·1.73m2）禁用；伏格列波糖eGFR≥30ml/（min·1.73m2）无需调整剂量，eGFR30ml/（min·1.73m2）慎用。

　　2.肝功能异常患者降糖药物应用原则：严重肝功能不全禁用二甲双胍、磺脲类药物、α-葡萄糖苷酶抑制剂。

　　(1)那格列奈：对轻度至中度肝病患者不需调整药物剂量，严重肝病患者慎用。

　　(2)瑞格列奈：肝功能损伤患者应慎用，重度肝功能异常患者禁用。

　　(3)胰岛素增敏剂：如患者有活动性肝病的证据或ALT水平超过正常上限2.5倍，则不推荐。

　　(4)沙格列汀：轻、中度肝功能受损者无需进行剂量调整，中度肝功能受损者需谨慎，不推荐用于严重肝功能受损的患者。

　　(5)维格列汀：开始给药前ALT或AST正常值上限3倍者禁用。

　　(6)利格列汀：肝功能受损者不需调整剂量;阿格列汀即磷酸西格列汀，轻、中度肝功能受损者无需调整剂量，目前尚无严重肝功能受损患者的临床用药经验。

　　(7)阿格列汀：轻、中度肝功能受损的患者不需调整剂量。目前尚无严重肝功能受损患者的临床用药经验。

　　(8)西格列汀：轻度或中度肝功能受损者不需调整剂量。目前尚无严重肝功能受损患者的临床用药经验。

第四章胰岛素

一、糖尿病患者的胰岛素分泌与正常人的区别

　　T1DM患者胰岛素分泌常完全缺乏或严重缺乏，病情越重其胰岛功能越差，分泌的胰岛素越少，经治疗后胰岛功能可有一定的恢复，但以后可再度出现胰岛素的严重缺乏。若这时能遗留极少量有功能的胰岛，分泌少量胰岛素，对改善病情的不稳定性有重要意义。T2DM是一种进展性疾病，早期表现为胰岛β细胞对葡萄糖刺激的反应延迟，第一时相或早相胰岛素分泌不足或缺失，第二时相胰岛素分泌高峰延迟（高胰岛素血症），导致餐后血糖升高，易出现下一餐前低血糖。随病情进展，胰岛β细胞功能进一步恶化，可能还包括其数量减少，表现为胰岛素分泌严重不足，空腹及餐后血糖均升高，此时需要外源性胰岛素补充或替代治疗。积极降糖治疗，减轻高糖毒性对胰岛β细胞的损害，有助于保护其存活。胰岛素治疗时应尽可能模拟生理性胰岛素分泌，合理分配基础胰岛素和餐时胰岛素，保持全天血糖谱的稳定，避免低血糖发生。

二、开始启用胰岛素治疗的时间

　　T1DM患者在发病时需开始胰岛素治疗，且需终生胰岛素替代治疗。T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服降糖药物和胰岛素联合治疗。对新诊断且与T1DM鉴别困难的消瘦糖尿病患者，应把胰岛素作为一线治疗药物。在糖尿病的病程中(包括新诊断T2DM患者)出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。特殊情况下为控制血糖，应考虑使用：(1)血糖较高的新诊断T2DM患者，由于口服降糖药物很难快速使血糖得到满意控制，而高血糖毒性的迅速缓解可部分减轻IR和逆转胰岛β细胞功能，故该类患者伴有明显高血糖时可使用胰岛素强化治疗；(2)妊娠期；(3)围手术期；(4)急性并发症或应激状态，如DKA、糖尿病高血糖高渗综合征、乳酸性酸中毒、严重感染等;(5)严重慢性并发症，如严重CKD、糖尿病足等；(6)继发性糖尿病和特殊类型糖尿病；(7)合并其他严重的疾病，如冠心病、脑血管病、血液病、肝病等[1，6]。

三、常用胰岛素制剂的种类及其作用特点(表11)

四、妊娠期、儿童及青少年静脉应用胰岛素的适应证(表12)

五、起始治疗方案

　　1.基础胰岛素：包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。当仅使用基础胰岛素治疗时，保留原有口服降糖药，不必停用胰岛素促泌剂。如3个月后FPG控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整治疗方案。简单且易被患者接受；严重低血糖的危险性较低（尤其是长效胰岛素类似物）体重增加的概率较低；剂量的调整相对简单。

　　T2DM患者血糖主要由正常基础血糖、基础高血糖和餐后高血糖组成。餐后高血糖是在基础高血糖上进一步增高。基础胰岛素直接降低基础高血糖，从而使餐后高血糖降低。大部分情况下，基础胰岛素降低基础高血糖的幅度与降低餐后高血糖的幅度相当。大部分患者经基础胰岛素治疗FPG达标，餐后血糖下降，从而使HbA1c达标。当FPG达标，而HbA1c仍不达标时需进一步控制餐后血糖，继续口服降糖药治疗，同时联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射，1针/d。基础胰岛素的起始剂量可为0.1~0.2U/(kg·d)。根据FPG水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整1~4U，直至FPG达标。

　　2.预混胰岛素：包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者血糖水平可选择1~2次/d注射。2次/d注射时应停用胰岛素促泌剂。比多次皮下注射方案注射次数少，更易控制餐后血糖。

　　预混胰岛素主要针对餐后血糖升高明显者，应在早晚餐前30min皮下注射，预混胰岛素类似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射。患者应当按时、定量进餐及规律运动。1次/d的起始剂量一般为0.2U/(kg·d)，晚餐前注射。根据FPG水平调整胰岛素用量，通常每3~5d调整1次，根据血糖水平每次调整1~4U直至FPG达标。2次/d的起始剂量一般为0.2~0.4U/(kg·d)，按1∶1分配到早餐前和晚餐前。根据晚餐后及FPG调整晚餐前胰岛素用量，根据早餐后及晚餐前血糖调整早餐前的胰岛素用量。每3~5d调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1~4U，直到血糖达标[7]。

六、剂量调整原则

　　胰岛素剂量调整的原则是根据血糖监测结果进行个体化调整，针对不同胰岛素治疗方案采取不同调整策略。基础-餐时胰岛素治疗一般根据进食碳水化合物情况及与目标血糖的差异为基础进行剂量调整。在非夜间低血糖所致的晨起FPG升高时应增加前一天晚餐前或睡前的中效/长效胰岛素。餐后高血糖则增加餐前速效或短效胰岛素用量。午餐前及晚餐前血糖水平升高，如使用基础胰岛素，则增加早餐前基础胰岛素剂量/午餐前常规或速效胰岛素用量。当使用速效胰岛素作为餐前大剂量注射方式时也可调整饮食中碳水化合物的比例，每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1~4U，直到血糖达标。预混胰岛素治疗应根据FPG和晚餐前血糖分别调整晚餐前和早餐前用量，每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1~4U，直到血糖达标。需注意的是，T1DM患者胰岛素剂量调整须在专业医师指导下进行。当初始胰岛素治疗，血糖剧烈波动，频繁发生低血糖，应激状态（创伤、精神打击、悲伤、恐惧、惊吓、劳累过度等），月经前后，妊娠期，治疗方案变动（胰岛素泵与多次皮下注射胰岛素治疗转化），饮食和运动等生活方式发生改变时，应注意及时调整胰岛素剂量。

七、胰岛素强化治疗

　　1.原则：大多数T1DM需要每日多次胰岛素皮下注射治疗；GDM患者应在需要时进行;T2DM在病程任何阶段出现严重代谢紊乱或在胰岛素起始治疗的基础上，经充分的剂量调整，如患者血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，可转为强化治疗。

　　2.新诊断T2DM患者短期强化胰岛素治疗的时间：对于HbA1c9.0%或FPG11.1mmol/L新诊断T2DM患者可实施短期胰岛素强化治疗。治疗时间在2周至3个月为宜，治疗目标为FPG4.4~7.0mmol/L，2hPG≤10.0mmol/L，可暂时不以HbA1c达标作为治疗目标。胰岛素强化治疗时应同时对患者行医学营养及运动治疗，并加强健康教育[1，8]。对于短期胰岛素强化治疗未能诱导缓解者，是否继续使用胰岛素治疗或改用其他药物治疗，由专科医生根据具体情况确定。对治疗达标且病情缓解者，可定期（3个月）随访监测；当血糖再次升高，如FPG7.0mmol/L或2hPG10.0mmol/L应重新起始药物治疗。

　　3.常用方案：胰岛素强化治疗的常用方案为基础-餐时胰岛素方案及胰岛素泵方案。

　　4.基础-餐时胰岛素方案的制定：如患者此前未接受过胰岛素治疗，则可根据不同的糖尿病类型胰岛素剂量设定。T1DM患者一日总量=体重×（0.4~0.5U）；T2DM患者一日总量=体重×（0.5~1.0U）。基础胰岛素占全日总量的40%~60%，余下部分按1/3，1/3，1/3或1/5，2/5，2/5分配给三餐，并根据早餐前FPG调整睡前基础胰岛素用量，根据午餐前、晚餐前及睡前血糖水平调整三餐前的胰岛素用量。

八、适应证及禁忌证

　　胰岛素泵治疗指的是采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，最大程度模拟胰岛素的生理性分泌模式，从而达到更好控制血糖的一种胰岛素治疗方法[9]。

　　1.适应证

　　(1)短期胰岛素泵治疗的适应证：T1DM患者和需长期胰岛素强化治疗的T2DM患者住院期间；需短期胰岛素强化治疗的新诊断或已诊断T2DM患者；T2DM患者伴应激状态；GDM、糖尿病合并妊娠及糖尿病患者孕前准备；糖尿病患者的围手术期血糖控制。

　　(2)长期胰岛素泵治疗的适应证：T1DM患者；需长期胰岛素治疗的T2DM患者，特别是血糖波动大，虽采用多次胰岛素皮下注射方案，血糖仍无法得到平稳控制者；“黎明现象”严重导致血糖总体控制不佳者；频发低血糖，尤其是夜间低血糖、无感知低血糖和严重低血糖者；作息时间不规律，不能按时就餐者；不愿接受胰岛素每日多次注射，要求提高生活质量者；胃轻瘫或进食时间长的患者，以及需长期胰岛素替代治疗的其他类型糖尿病（如胰腺切除术后等）。

　　2.禁忌证：不需胰岛素治疗的糖尿病患者；DKA急性期、高渗性昏迷急性期患者；伴严重循环障碍的高血糖患者；对皮下输液管或胶布过敏的糖尿病患者；不愿长期皮下埋置输液管或长期佩戴泵，心理不接受胰岛素泵治疗者；患者及其家属缺乏相关知识，接受培训后仍无法正确掌握使用者；有严重的心理障碍或精神异常的糖尿病患者；生活无法自理，且无监护人的年幼或年老的糖尿病患者。

九、治疗时发生不明原因高血糖的处理(图2)

十、胰岛素制剂的贮存

　　未开封的胰岛素储藏条件2℃~8℃，避免冷冻和阳光直射，避免反复震荡。已开封的胰岛素可室温保存，但随存放时间的延长，药物效价呈下降趋势。温度是影响胰岛素效果的重要因素，在低于0℃以下，胰岛素的活性会遭到破坏；一旦温度超过25℃，胰岛素的活性会降低。

十一、不良反应

　　1.全身：全身不良反应主要有低血糖、水肿、屈光不正和过敏，其中，低血糖最常见。强化治疗的患者发生严重低血糖的风险增加2~3倍，原因有胰岛素用量过大，注射胰岛素后未按时进食或进食量太少，活动量过大或时间过长等。部分患者可出现水肿，多见于面部及四肢，继续使用一段时间后常可自行消失。初始治疗者常出现屈光不正，表现为视物模糊、远视，当血糖控制稳定后，症状迅速消失，常无需处理。极少数患者出现荨麻疹、血管神经性水肿、紫癜等，个别甚至可出现过敏性休克。

　　2.局部：局部不良反应主要有皮下脂肪增生及注射部位疼痛。皮下脂肪增生是胰岛素治疗中常见的局部并发症，部分患者注射部位皮肤红肿、发痒、皮下硬结、皮下脂肪萎缩或增生。皮下脂肪增生会导致吸收延迟或不稳定。一旦发现注射部位有疼痛、凹陷、硬结应立即停止在该部位注射，直到症状消失。少数患者会出现注射部位疼痛。避免和减轻疼痛的方法有室温保存已开封的胰岛素，待消毒部位酒精彻底挥发后再注射，避免在体毛根部注射，选用直径较小、长度较短的针头，每次使用新针头等[10]。

　　3.胰岛素过敏：立即检查患者注射方法与途径，酒精过敏者避免使用含酒精的消毒液。如盐水或灭菌注射用水擦拭皮肤后正确注射胰岛素制剂出现反应时，考虑存在胰岛素过敏。胰岛素过敏是患者接受胰岛素制剂治疗后出现的针对胰岛素分子和或其制剂中添加成分的过敏性反应，包括局部和全身过敏反应，局部反应表现为胰岛素注射部位局部瘙痒、皮疹、皮肤风团、水泡、皮下硬结、脂肪萎缩等；全身反应可有寒战、高热、荨麻疹、血管性水肿、腹痛、呼吸困难、低血压、休克等。

　　胰岛素过敏的处理原则：(1)对于不需要长期依赖胰岛素的患者，如T2DM患者，可尝试改用口服降糖药。而对于需胰岛素补充或替代治疗的患者出现局部过敏反应时，继续使用胰岛素的过程中过敏反应可能逐渐缓解，必要时可联用抗过敏药物;若局部反应持续或出现全身过敏时，可考虑更换胰岛素制剂(对动物和重组人胰岛素制剂过敏者，可尝试换用胰岛素类似物)；(2)胰岛素脱敏治疗[通过点刺试验选择过敏反应最小的胰岛素制剂，从最小浓度（通常稀释至10-6）逐渐递增以观察是否诱导耐受]；(3)胰岛素泵治疗；(4)糖皮质激素、免疫抑制剂；(5)血浆置换；(6)胰腺移植。特殊情况下，如患者出现过敏反应，同时临床又出现可疑糖尿病酮症或高血糖高渗综合征必须使用胰岛素时，可试用重组人胰岛素制剂静脉泵入。由于胰岛素制剂皮下注射并吸收的过程经历六聚体、二聚体等结构变化，且局部浓度非常高，不符合生理胰岛素分泌时的情况，因此产生抗原性致敏。同样，重组人胰岛素制剂经过生理盐水稀释后，无论胰岛素分子还是制剂中添加成分的浓度都大幅降低(如50U加入50ml生理盐水中，其浓度稀释了倍)，胰岛素自聚合作用亦随之减弱，因此静脉微量泵入时产生过敏的可能性减小。

十二、注射步骤

　　注射前洗手→核对胰岛素类型和注射剂量→安装胰岛素笔芯（预混胰岛素，注射前需要充分混匀）→安装胰岛素注射笔用针头→检查注射部位及消毒→根据胰岛素注射针头长度，明确是否捏皮及进针的角度→完毕后，针头停留至少10s再拔出，防止胰岛素被针头带出体外→立即旋上外针帽，将针头从注射笔上取下，并丢弃在加盖的硬壳容器中。此外，注射部位规范检查还应包括：根据使用的胰岛素种类选择相应的注射部位；定期检查注射部位；定期轮换注射部位。

十三、胰岛素注射笔的使用及注意事项

　　1.操作步骤：取已备好的注射器，确认剂量选择处于“零”位，然后调取2U拿起胰岛素笔，使之针尖向上，轻弹笔芯架数下→按下注射推键→直至有一滴饱满的药液挂在针尖上→调整胰岛素的剂量→完全按下注射推键，直至剂量显示回复至“零”位。

　　2.注意事项：(1)只能用75%的酒精消毒皮肤，禁用碘酒（碘和胰岛素的相互作用会降低胰岛素的效果）；(2)短效胰岛素注射后15~30min必须进食，速效胰岛素注射后5~10min必须进食，以免发生低血糖；(3)注射部位应经常轮换，腹部的注射部位应在脐周2~10cm处；(4)如药液储存在冰箱内，必须提前30min取出，以免引起注射部位疼痛；(5)胰岛素笔应在约25℃常温下保存，不需放入冰箱；(6)注射完毕后应将针头取下，以免温度变化造成药液外溢；(7)每次注射前，针尖都应向上，排尽空气；(8)笔芯上的色带表示胰岛素不同剂型，注射前应仔细查对，确认无误后方可注射。

十四、注射部位的选择

　　人体适合皮下注射胰岛素的部位有腹部、大腿外侧、手臂外侧和臀部，因为这些部位下面都有一层可吸收胰岛素的皮下脂肪组织而没有较多的神经分布。

　　1.部位

　　(1)腹部：以患者一拳盖住肚脐（大约脐周5cm以内勿注射胰岛素），在肚脐两侧约一个手掌宽的距离内注射。在腹部的其他部位注射，针头易扎到肌肉，即便体型偏胖者，其皮下脂肪层越往腹部两侧越薄。

　　(2)手臂：应选择上臂外侧1/4的部位（手臂三角肌下外侧）注射。

　　(3)大腿：应选择前面或外侧面进行大腿注射，避免胰岛素针头刺伤血管及神经（因为大腿血管及神经分布于内侧）。

　　(4)臀部：从髋骨上缘往下至少10cm远处（臀部通常为外上方处）。

　　不同注射部位对胰岛素的吸收速度不同，胰岛素吸收所需时间腹部最快，其次分别为手臂、臀部和大腿。因此，注射部位的选择要根据患者自身情况和使用胰岛素的种类决定。短效人胰岛素理想的注射部位为腹部；速效胰岛素类似物可选择腹部、手臂、大腿及臀部；长效胰岛素（如睡前注射的中效胰岛素）或长效胰岛素类似物理想的注射部位为大腿、臀部；预混人胰岛素或预混胰岛素类似物理想的注射部位为（早晨）腹部，（傍晚）大腿或臀部。

　　2.注射部位轮换方法：同一注射点多次注射的弊端包括形成皮下硬结和脂肪萎缩；影响胰岛素的吸收，不利于控制血糖；影响个人外观形象；引起对注射的恐惧或抵抗，降低对胰岛素治疗的依从性。注射部位轮换一种是按照左侧1周，右侧1周；另一种方法是1次左侧，1次右侧。同一注射区域内从上次的注射点移开至少1cm的距离进行注射。每次注射后，最好能在一幅人体图上记录下所注射的部位、日期。应避免在1个月内重复使用同一注射点。（图3）

十五、医院转诊的情况[11]

　　1.初次发现血糖异常，且病因和分型不明确者。

　　2.儿童和年轻（年龄25岁）患者。

　　3.妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。

　　4.随机血糖≥16.7mmol/L，伴或不伴有意识障碍（确诊的糖尿病酮症；疑似为DKA、高血糖高渗综合征或乳酸酸中毒），若生命体征不平稳者，应在转运过程中注意开放静脉、积极补液纠正脱水、小剂量胰岛素输注控制血糖及纠正电解质紊乱，具体处理原则参照DKA及高血糖高渗综合征（HHS，又称糖尿病非酮症性高渗性昏迷）相应章节。

　　5.反复发生低血糖或发生过一次严重低血糖。

　　6.血糖、血压和/或血脂不达标者。

　　7.FPG、2hPG或HbA1c控制不达标，调整治疗方案规范治疗3~6个月后HbA1c8.0%者，或血压控制不达标，调整治疗方案并规范治疗3个月后血压/80mmHg，或血脂不达标，调整治疗方案并规范治疗6个月后LDL-C2.6mmol/L。

　　8.糖尿病慢性并发症（DR、CKD、DPN、糖尿病足或周围血管病变）筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。

　　9.糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者（急性心脑血管病；CKD导致肾功能不全；DR导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足）。

　　10.血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素治疗方案者。

　　11.出现严重药物不良反应难以处理者。

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