肛门直肠瘘

肛门直肠瘘：简称肛瘘。是肛周皮肤与肛管、直肠之间的慢性、病理性窦道，常因肛门直肠周围脓肿破溃或切开引流后脓腔逐渐缩小而形成，主要与肛腺感染有关，其特点是以肛门周围硬结、反复肿痛、破溃流脓、潮湿及瘙痒为主症，局部可触及或探及瘘管通向肛内。肛瘘由原发性内口、瘘管和继发性外口组成，病情有蔓延和不规律发展的特性。

本病是临床上常见的肛肠疾病之一，据最新的肛肠疾病流行病学调查结果显示，名18岁及以上城区居民，人患有肛肠疾病，中国肛肠疾病的患病率为50.1%，其中，肛瘘的患病率为0.1%肛瘘的发生与年龄呈相关性，约61%的肛瘘患者分布于15~29岁，且20~29岁为发病高峰。在成人患者中，男女发生率的比例约为2：1，每十万人口有人罹患肛瘘（非特异性肛瘘占90.4%，结核性肛瘘占0.2%，医源性肛瘘占3.3%，肛裂发展成的肛瘘占3.3%，溃疡性结肠炎并发的肛瘘占1.5%，平均年龄38.3岁，男女比例为1.8：1.0，年龄小于15岁的患者多为男性。

肛门直肠瘘发病因素：

1.解剖结构因素

绝大多数肛瘘，由肛腺感染引起的肛门直肠周围脓肿破溃脓出后发展而成，因此凡是可导致肛腺化脓性感染的因素都可成为肛瘘形成的原因，肛腺感染引起的肛周脓肿破溃后可形成肛瘘，主要有以下几个原因。

（1）内口处原发感染病灶的存在：原发的肛腺感染灶不会随脓腔内脓液的排出而消失，并且在一定条件下感染和炎症仍可加重和蔓延。

（2）肠内容物自内口可继续进入病灶：肠腔中粪便、肠液和气体可经内口进入瘘管，引起反复感染和长期慢性炎症，使管壁因结缔组织增生而变厚并纤维化，难以愈合。

（3）引流不畅：瘘管管壁多弯曲狭窄并且在不同高度穿过肛门括约肌，炎症刺激等因素造成的肛门括约肌痉挛，可使管腔中的脓液引流不畅，从而影响瘘管愈合。另外肛瘘外口如常处于闭合状态，也可影响引流而成为不愈合的因素之一。

2.物理因素

由于肛门创伤引起肛瘘，如外伤、会阴部手术、吞咽异物、肛门镜检查等损伤肛管直肠，细菌侵入伤口即可引起感染。这种物理创伤引起的发病临床上并不少见。

3.肛裂反复感染

可在肛裂口远端形成皮下瘘。

4.结核病

结核杆菌可在肛门周围组织引起特异性感染并形成肛瘘，在肺外结核中占3%～4%，为肺外结核的第六个常见感染点。

5.非特异性炎症性肠病

溃疡性结肠炎累及肛管者并发肛瘘者为6.2%~15.1%。

6.直肠、肛管癌

波及深部组织时可并发肛瘘。

肛门直肠瘘病理

肛瘘一般由内口、瘘管和外口3部分组成，部分高位肛瘘伴有盲腔。

1.内口

可以分为原发性内口和继发性内口两种。原发性内口绝大多数位于齿线平面的肛隐窝内，即原发感染肛腺的部位，少数由其他因素引起的肛瘘，内口可在直肠下部或肛管的任何部位。继发性内口多是由于感染扩散，脓肿向直肠肛管内破溃所致，继发性内口可位于齿线，也可位于齿线以上的直肠黏膜。

2.瘘管

瘘管是连接内口和外口之间的管道，其有直有弯，有长有短，长者可到臀部的外侧。肛瘘的瘘管可分为主管、支管。

①主管：主管是指连接原发内口和外口的管道。

②支管：支管是主管与继发外口相连的管道。多因主管引流不畅，或外口闭合，再次形成脓肿，并向周围扩散所致，若屡次复发，可形成多个支管。若新的脓肿形成后，炎症得到控制，脓液吸收或经原发内口溃出，未在其他部位穿透皮肤或黏膜，则形成盲管。

一般肛瘘内壁由非特异性炎性肉芽组织构成，壁外层有大量纤维组织。管壁有较多的巨噬细胞、单核细胞、淋巴细胞、急性感染时有较多的中性白细胞和浆细胞浸润。如为结核性肛瘘，在其管壁内可见到多少不一的，由类上皮细胞、淋巴细胞和郎罕氏巨细胞构成的结核性肉芽组织，有时还可以出现干酪样坏死。

3.外口

外口是瘘管通向肛周皮肤的开口，有原发性外口和继发性外口两种。原发性外口系肛周脓肿首次破溃或切开的溃脓口；继发性外口系肛瘘继发新的脓肿后在另处的溃脓口。

4.盲腔

多见于高位且范围较大的脓肿，是因脓腔引流不畅而形成与瘘管相通的感染性腔隙，是影响肛瘘愈合的原因之一。

内、外口分类：

（1）内盲瘘：又称单口内瘘，只有内口与瘘管相通，无外口。

（2）内外瘘：由内口、瘘管、外口组成，内外口由瘘管相连通。

（3）外盲瘘：又称单口外瘘，只有外口与瘘管，无内口。

（4）全外瘘：有两个以上外口，相互有管道相通，无内口。

瘘管的形状分类：

（1）直瘘：管道垂直，内、外口相对，形成一条直线

（2）弯曲瘘：管道行径弯曲，内、外口不相对。

（3）马蹄形瘘：可分为前马蹄形瘘和后马蹄形瘘。前马蹄形瘘：内口多在肛管前正中偏向两侧的肛窦，外口多在肛门横线之前的会阴左右两侧，两侧瘘道围绕肛管前半圈经肛管前间隙互连与内口相通；后马蹄形瘘：内口多在肛管后正中或稍偏向左右两侧的肛窦，外口多在肛门横线之后左右两侧，两侧瘘道围绕肛管后半圈经肛管后间隙互连与内口相通。

临床表现

1.局部症状

（1）流脓：脓液多少与瘘管大小、长短及数目有关。新形成或炎症急性发作期的瘘管脓多、味臭、色黄而浓稠；经久不愈的瘘管脓液较少或时有时无。若脓液急骤增多，局部肿胀，体温增高，常因肛瘘感染急性加重所致。有的外口排出物中混有少量血液，较宽大的内口瘘管可有粪便或气体排出。

（2）硬结：肛缘条索状硬结常为患者的主诉之一。炎症急性发作时外口若封闭，引流不畅时硬结则增大。

（3）疼痛：平时疼痛不明显。慢性炎症期脓液积存于管腔内，引流不畅时局部胀痛，并有明显压痛，脓液引流后疼痛可减轻，急性感染期肿胀疼痛剧烈。内盲瘘常见直肠下部和肛门部的灼热不适，排便时伴有疼痛。黏膜下瘘常引起肛门坠胀疼痛并向腰骶部放射。

（4）瘙痒：因肛内黏液分泌物的增多或外口周围脓液的刺激常致肛门皮肤瘙痒或湿疹，出现皮肤浸渍、潮红、渗出及皮损，长期刺激可致皮肤增厚呈苔藓样变。

（5）排便不畅：一般肛瘘不影响排便，但高位复杂性肛瘘或者马蹄形肛瘘因长期慢性炎症刺激，肛管直肠环纤维化或者瘘管环绕肛管，形成半环形或环形，影响肛门括约肌的舒张收缩，引起排便不畅。

（6）其他表现：当瘘管与膀胱、尿道、子宫、阴道相通时会有其他特殊表现。例如：直肠膀胱瘘时，有部分尿液从肛门外流；直肠阴道瘘时，阴道内可见粪渣。

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