从真实世界病例,看高危前列腺癌治疗策略的

目前，去势内分泌治疗是晚期转移性前列腺癌的标准一线治疗方案，但几乎所有开始对去势治疗敏感的前列腺癌（HSPC）最终都会发展为去势抵抗（CRPC），而这部分患者往往预后不佳，因此，延迟进入去势抵抗是HSPC重要的治疗策略。

多西他赛化疗以及阿比特龙、恩杂鲁胺等新型内分泌治疗都已经在去势抵抗前列腺癌阶段被证实有效，将这些治疗提前，与去势药物治疗联合，有可能改善晚期前列腺癌的总体预后被越来越多讨论。

年美国临床肿瘤学（ASCO）年会公布了将多西他赛化疗前移用于初治激素敏感性晚期前列腺癌的CHAARTED研究，使初治激素敏感性晚期前列腺癌的治疗发生了改变。其后，如STAMPEDE、LATITUDE等数项大规模、随机III期临床试验结果相继公布，晚期初治激素敏感性前列腺癌的治疗再次发生了改变，联合多西他赛或阿比特龙已成为晚期初治激素敏感性前列腺癌的主要治疗选择[1-4]。

阿比特龙治疗前移用于HSPC的治疗价值同样有LATITUDE与STAMPEDE-abi两项大型临床研究证实。LATITUDE研究入组患者主要是高危初治激素敏感性晚期前列腺癌，结果表明，阿比特龙组OS显著高于安慰剂组（53.3对36.5个月；HR=0.66；P0.，图），PFS分别为53.3和30.1个月（HR=0.58；P0.）。

图LATITUDE研究患者OS和rPFS曲线

而STAMPEDE-abi研究显示，对于初治HSPC，无论危险程度，阿比特龙联合去势治疗（ADT）可改善患者总生存（图）。

图STAMPEDE-abi研究森林图，阿比特龙+ADT可改善患者总生存

需明确的是，前列腺癌多见于高龄群体，多西他赛化疗的应用存在一定的用药限制，如骨髓功能、消化道反应等常见毒副反应。STAMPEDE研究表明，阿比特龙治疗HSPC时相关血液学毒性远小于化疗，其所致中性粒细胞减少发生率明显低于化疗（图）。

图STAMPEDE研究表明阿比特龙血液毒性小于化疗

在LATITUDE研究中，也可观察到相较于化疗组，阿比特龙组FACT-P评分（代表生活质量高低的一个指标）提高。

图阿比特龙治疗显著延缓FACT-P评分恶化

在实际临床诊疗过程中，阿比特龙在高危前列腺癌患者中也确实展示了良好的有效性和安全性。以下是一例来自真实世界的病例分享。

周旭，主治医生

医院泌尿外科

擅长泌尿外科常见疾病的诊断及治疗

主诉及现病史患者男性，69岁，体检发现血PSA升高就诊。查体，心肺功能未见明显异常。

既往史糖尿病史5年（血糖控制尚可）。

辅助检查经直肠前列腺彩超提示，患者前列腺外腺左侧叶可见明显低回声反射。

直肠指诊，可见前列腺二度肿大，中央沟变浅，左侧叶可触及硬结。

前列腺MRI提示，患者前列腺体积4.0*3.9*5.3cm，各带分界不清，其内信号不均，前列腺外周带左下方见条片样等T1、混杂稍短T2信号影，DWI呈高信号，ADC图呈低信号；病变与左侧精囊腺分界不清，相应部位呈等T1、混杂短T2信号。

全腹CT提示，患者前列腺体积增大，横径约5.3cm，左侧精囊腺体积略增大，边缘模糊，周围可见斑片状、索条状密度增高影，边界不清。

实验室检查结果：tPSA为13.ng/ml，fPSA为1.ng/ml，f-PSA/t-PSA为9.05，其余生化检查未见明显异常。

检查项目

检测结果

参考区间

单位

tPSA

13.

4

ng/ml

T

18.2

14-25.4

nmol/l

行B超引导下前列腺穿刺活检，经直肠前列腺系统穿刺10针。点为前列腺癌Gleason评分4+4（图），病理结果提示，其中5点肿瘤组织占60%，6点肿瘤组织占80%，9点肿瘤组织占30%，肿瘤10点癌组织占70%。

图B超引导下前列腺穿刺活检，经直肠前列腺系统穿刺10针

其他检查，如ECT全身骨扫描未见明显异常，胸部CT未见明显异常。

诊断前列腺癌，分期T3bN0M0

危险因素等级高危（Gleason评分≧8，≧T2c）

诊治经过根据目前指南推荐，前列腺癌治疗方式主要有四种，即新辅助内分泌治疗+根治术治疗、手术治疗、放疗及内分泌治疗。该患者面临治疗选择有，放疗、ADT、ADT联合阿比特龙或化疗。

考虑到患者年龄较大且临床分期为高危局部晚期（T3b，Gleason评分≧8），与患者及家沟通后给予患者更为安全、“温和”的新型内分泌治疗方案——阿比特龙+ADT+泼尼松，定期复查PSA。

因此，给予患者阿比特龙+ADT+泼尼松治疗，定期复查PSA。阿比特龙+ADT+泼尼松治疗3个月后，患者PSA（图）及睾酮水平均明显下降。

图定期检查PSA，患者PSA下降显著

检查项目

检测结果

参考区间

单位

tPSA

0.22

4

ng/ml

T

2.2

14-25.4

nmol/l

ADT是局部晚期前列腺癌治疗的基石，在此基础上应进行分层治疗。首先，对于激素敏感阶段的患者，若为高危或高肿瘤负荷，则推荐在ADT基础上联合多西他赛化疗或阿比特龙为代表的新型内分泌治疗。而基于LATITUDE、STAMPEDE等经典研究结果，阿比特龙安全性更好，血液毒性明显更小，能够改善患者生活质量。

目前各大指南、专家共识已将阿比特龙的治疗时机前移，均推荐阿比特龙+ADT+泼尼松的新型内分泌治疗方案用于高危HSPC患者。尽早使用阿比特龙，无疑将更大程度地保证患者的生存获益。

点评专家：王凯臣，现任医院泌尿外科副主任、副教授、副主任医师、硕士研究生导师。中华医学会泌尿外科分会肿瘤学组委员，中华医学会泌尿外科青委会微创学组委员等学术任职。

近年来，新型内分泌药物可谓“百家争鸣”，而阿比特龙作为雄激素合成抑制剂，可通过抑制睾丸、肾上腺、前列腺癌细胞的雄激素合成来治疗前列腺癌，其与去势治疗联合应用可达到最大限度雄激素阻断的目的。LATITUDE与STAMPEDE研究更新数据显示，无论高瘤负荷还是低瘤负荷的HSPC患者，阿比特龙方案均可为患者带来OS、PFS的显著获益。

并且，患者普遍对阿比特龙耐受性更好，用药满意度更高。因此，也期待阿比特龙HSPC适应证纳入国家医保后，使阿比特龙能够被更广泛地应用于临床，造福于更多患者。

点评专家：谷欣权，医学博士，医院泌尿外科主任、主任医师、教授、博士研究生导师。

原研阿比特龙经历了漫长、严谨的临床试验和审批上市过程，从年初步合成，年临床1期试验，年获全球专利，年取得关键性3期临床试验数据，再到年于美国和欧洲上市，可谓是20年磨一剑。

COU-AA-/两项研究分别证实，阿比特龙对于化疗后及化疗前mCRC患者均有较好治疗效果，显著延长患者OS，降低死亡风险。经典的LATITUDE研究同样获得了良好的治疗数据，点滴你够了阿比特龙在HSPC中的治疗地位。目前，阿比特龙已在全球个国家和地区上市，惠及了大量患者。

参考文献：

[1]SweeneyCJ,ChenY-H,CarducciM,etal.Chemohormonaltherapyinmetastatichormone-sensitiveprostatecancer.NEnglJMed;:-.

[2]JamesND,SydesMR,ClarkeNW,etal.Additionofdocetaxel,zoledronicacid,orbothtofirst-linelong-termhormonetherapyinprostatecancer(STAMPEDE):survivalresultsfromanadaptive,multiarm,multistage,platformrandomisedcontrolledtrial.Lancet;:-.

[3]JamesND,deBonoJS,SpearsMR,etal.Abirateroneforprostatecancernotpreviouslytreatedwithhormonetherapy.NEnglJMed;:-.

[4]FizaziK,TranN,FeinL,etal.Abirateroneplusprednisoneinmetastatic,castration-sensitiveprostatecancer.NEnglJMed;:-.