蛋蛋的忧伤之二浅谈附睾梗阻性无精

蛋蛋的忧伤之二---浅谈附睾梗阻性无精子症

临床工作中诊治的男性不育症患者越来越多了，其中有成功的快乐和欣慰，亦有失败的沮丧和忧伤。

相对于弱精子症﹑少精子症和畸形精子症，无精子症无疑是男性不育症最为严重的状况，在40年前它被认为难治之症，只能通过供精才能繁衍后代，近30年来，由于辅助生殖和男科显微技术的发展，大部分的无精子症患者可以通过显微重建或取精+辅助生殖生育自己的子女了，这是医学科学发展的一个重大进步。

梗阻性无精子症

约占无精子症患者比例40%，它表现为睾丸生精功能正常，但由于输精管道（睾丸网﹑附睾﹑输精管﹑射精管）梗阻使精子的运输发生障碍而产生的无精子症，而其中附睾梗阻占了60%左右，它的病因主要是以下三种：

1.炎症：

在我国，男性生殖系统感染引起的炎症是导致附睾梗阻性无精子症的主要原因，主要是附睾睾丸炎﹑淋病﹑支原体和衣原体尿道炎等，治疗不及时和不规范所致。

2.先天性因素：

国内以先天性输精管缺如为主，它可能与一种叫囊性纤维化跨膜转运调节物(CFTR)的基因突变有关。

3.医源性损伤：

儿时做疝气（小肠气）修补术时手术过程中的不规范操作会引起输精管损伤。在美国，因输精管结扎术引起的附睾梗阻性无精子症占多数，但在国内少见。

一，诊断上注意点

对医生来说，详细询问病史可以对病因有初步了解，应做到有的放矢，主要包括了生育史、生殖系统感染病史、泌尿生殖道损伤病史、疝修补术等阴囊腹股沟部位手术史，家族和遗传病史及工作环境。

熟练和细致的体格检查是应作为一名泌尿男科医生具备的基本功，详细的查体，可以初步估计疾病性质，对于梗阻性无精子症的初步诊断极为重要，进行体格检查时，应做到全面而细致，除观察病人体型、毛发分布、有无乳房发育外，应着重于阴囊及其内容物的检查，通常采用立位、卧位对照检查，检查内容包括睾丸大小和质地，以此判断睾丸生精功能：睾丸小而质硬提示先天性睾丸功能不全；睾丸小而软提示睾丸获得性生精功能障碍。睾丸检查完毕后要注意附睾的检查，包括完整性、大小、硬度，有无红肿，疼痛、结节、囊肿；附睾头体部是否饱满扩张、尾部触及结节或硬结，以此判断是否存在附睾部位梗阻。进行输精管检查时，主要检查输精管是否存在，有无增粗变硬，以此判断是否存在先天性输精管缺如或梗阻情况。最后进行精索静脉曲张的检查。

从患者的角度说，若就诊的医生没有对其做细致的生殖系统的体查是不合格的。我曾经见过多例附睾梗阻的患者，由于先天性输精管缺如引起的，医院诊治，都没有做基本的阴囊触诊。本来一触诊断八九不离十，辗转三五年才得到确诊。

精液常规和精浆生化的检查是很有参考价值的，精液常规必需做三次以上的，附睾梗阻的患者精液常规表现为无精子，若炎症引起的，精液量和PH值基本是正常的（≧2ml,PH7.0），若先天性输精管缺如，精液量是少的（1.5ml）、PH7.0。附睾梗阻的患者的精浆生化检查有一个指标很有意义的，中性α-葡萄糖苷酶是低的（20mU/次），其准确率可达90%。

超声检查是必需的，分为经阴囊超声检查和经直肠超声检查，可以了解睾丸的大小、附睾、输精管和精索静脉的情况。附睾梗阻超声的典型表现为附睾网格状和淤积改变。经直肠超声检查可了解射精管和精囊情况，排除射精管梗阻。

染色体、性激素组合和血抑制素B等相关检查也是需要的，至于睾丸活检，大部分情况是不需要的，仅在可疑诊断和患者要求下可进行。

在以前输精管造影是男性生殖道梗阻定位诊断的金标准，但是因为属于有创检查，造影术亦会引起新的梗阻，所以现很少使用。

二、治疗和随访你我知

诊断基本明确了，那就需要积极治疗了，20多年来，我们中山一院泌尿男科对梗阻性无精子症的外科治疗进行了长期的、系统的探索和创新，建立了一系列的梗阻性无精子症的诊治新方法和新技术，对附睾梗阻性无精子症患者，我们不断改进的显微输精管附睾吻合术，使其复通率已超过80%，自然怀孕率达到了40%左右（见图1、2，文章发表在亚洲男科学杂志，年）

从性价比来看，对于附睾梗阻性无精子症患者，应首选显微输精管附睾吻合术，住院加手术费用大概二万元左右，住院时间约一周。当然，由于该手术是男科中最精细和挑战性的手术，我们复通率和自然怀孕率尽管在国内领先，但还不完美，一部分复通的患者（30%左右，见图3）和一部分未复通（20%左右）的患者还需通过辅助生殖技术来繁衍后代和生育子女。

另外一个选择，是直接通过睾丸或附睾丸穿剌取精+第二代试管（ICSI）来进行生育，整个费用大概5-6万元，一次成功率可达50%～60%。中山一院的生殖中心亦是国内最好的生殖中心之一，可以去咨询和治疗的。

显微输精管附睾吻合术是男科中最精细的手术之一，尽管术后的并发症很少，术后1～2周仍需要注意伤口和阴囊情况。医患之间的沟通是非常重要的，现在是AI+互联网时代，沟通方式是多途径的，可以通过网络咨询、电话咨询和定期复查等方式。定期复查精液常规是必需的，术后每三个月复查一次，一直到一年，如若复通，绝大部分会在3个月至一年之内的出现精子的，也有很少部分是在1～2年间才出现精子。如若术后一年半仍未见精子，则需考虑选择睾丸或附睾丸穿剌取精+第二代试管（ICSI）来进行生育。

术后复查有精子了，一般开始时大多数是少弱精子症（见图4），但大部分会随时间慢慢改善，亦可通过服用一些药物来改善精子的浓度和活力，如VitE、左卡尼汀、希维力、勃锐精，中成药如麒麟丸、复方玄驹胶囊、生精胶囊、龙鹿胶囊等，一般需用3～6个月，若无明显改善，就没有必然再用了。

总的来说，显微输精管附睾吻合术是目前治疗附睾梗阻性无精子症最有效的外科治疗手段，从患者角度要认识医学还不是完美的，这个手术亦不是万能的、仍需不断完善。我们医生自身必需有一颗敬畏之心，不断努力学习和提高技术，注重每一个细节，为患者提供优质的服务。

涂响安，男，医学博士，医院泌尿男科主任医师，博士研究生导师。

擅长：男性不育症（弱精、少精、血精、无精症等），慢性睾丸痛，精索静脉曲张，勃起功能障碍（阳痿、早泄和性欲低下），前列腺疾病(前列腺炎、良性前列腺增生和前列腺癌)，包皮过长和包茎，男生殖系肿瘤（阴茎癌和睾丸癌）等泌尿男科疾病具有丰富的诊断和治疗经验。擅长显微微创男科手术（显微精索去神经术、显微输精管附睾吻合术、显微输精管吻合术、显微精索静脉结扎术、显微睾丸和附睾取精术、经尿道射精管切开术、精囊镜手术和经尿道前列腺等离子切除术等）。

出诊信息

出诊时间：

医院：每周五门诊大楼5楼外科诊区6诊室

医院东院：每周二门诊大楼4

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