美国泌尿学会AUA早泄药物治疗原则

男性性功能障碍主要包括射精功能障碍、勃起功能障碍和性欲低下三种形式。尽管调查结果各异，流行病学调查显示早泄（又称为早射精或快速射精）是最常见的男性性功能障碍。美国健康与社会生活中心的数据显示18～59岁的美国男性中有21％的发病率。运用不同的定义，其他研究报道早泄发病率从少于5％，到高于30％以上的范围内有所各异。

广泛接受的早泄定义尚待建立。Masters和Johnson提出的最早的一种定义：早泄是射精时间不能有效延长，从而致使女性的50％性交过程难以达到性高潮，并指出早泄是女性性冷淡的唯一原因。Kaplan首次提出早泄主要是一种自主控制射精时间的障碍，此为早泄现代定义的基础。美国心理学会精神诊断与心理失调数据统计手册（第四版，DS-IV,TR）中早泄的定义更加强调情感和人际关系对射精的影响大于男性自身的意愿。早泄分为以下两类：起始于初次性活动的原发性（终身性）早泄以及继发性（获得性）早泄。现有的指导原则中早泄的定义是在假设不伴有性功能障碍的基础上，患者射精早于意愿，或在插入阴道之前或插入不久，导致性伴侣一方或双方的不满足。早泄的确切病因未明。已提出的病因有心理、行为和生物性因素。相应地，早泄的治疗强调心理、行为及药物干预。现有治疗主要包括局部疗法（减少局部感觉的兴奋传入）、行为疗法和观察某些药物次要作用用于早泄的治疗（如五羟色胺再摄取抑制剂）。由于在研究过程中较少涉及其余治疗方法，因此本指导仅限于药物治疗。为帮助医患能够选择多种治疗，本文推荐的药物治疗方案是目前在美国可以获得的药物。这些药物大多是专家回顾文献后一致同意推荐的。还有一些是专家对有限数据的回顾后进行的意见补充。对于个别特殊病，医生的不必依据本原则进行判断。患者的差异、医生的经验及治疗条件的可行性影响临床策略的选择。因此坚持本文推荐的原则并不能保证取得治疗的成功。为便于复习，本文根据所参考文献进行的结构安排，本原则引用的证据总结在附录1～3（*auanet.org）

。方法：应AUA理事会的要求，AUA勃起功能障碍最新指导原则研讨会于年4月举行。AUA操作指导原则委员会选定会议合作主席，所有受邀的与会人员均为该领域的专家。会议对几个议题进行了评价以改进该种疾病的指导原则。早泄因为其高发病率及文献定义的实用性而被选中。运用MEDLINE数据库中与射精功能障碍有关的MeSH标题，对～年之间所发表的原始英文研究文献进行检索。只有一小部分文章涉及到早泄的研究。从这些文章的索引文献中以及经过参会代表个人推荐又获得其余的研究文献通过文章索引及获得。MEDLINE所引文献截至年10月。即使在文献搜索结束后，会议仍在搜集关键的参考资料。通过复习摘要，会议主席选择含有有用信息的文章。详细复习被选文章、将相关疗效数据、不良事件提取并列入证据表中。只有载有与早泄相关的结果数据、运用美国现有的药物治疗的文章，才能选入证据表中。研究设计有缺陷的文章不被引用。建立不良事件及不同治疗方法治疗效果总结表对证据表中所获数据进行补充(表2、3)。全部符合标准的51篇文献见表4、5。全体参会这在后续会议中对证据及总结表格进行了复习。评估证据时所遇三大障碍阻碍了统计数据的合并及数据的比较：

1缺乏早泄的研究标准，临床试验采用多种定义、多种纳入标准、多种生理评估及多种心理评估手段。2缺乏对患者经受刺激量的定量方法。射精时间是多因素的结果，不单是自然最少刺激的结果。相同刺激对某人过量，而对另外某人却是很小的刺激。此外，如果性刺激缺乏前后一致性(性伴侣不同、性活动的性质不同、有或无性前戏、偏爱一种或多种刺激)，会在严格的试验设计中被排除。3测量射精时间及其他数据时缺乏一致性和准确性。射精时间这一最常见的数据参数有些是性交当时记录，有些事后回忆记录。这些记录缺乏准确性，但始终如一采用同一方法将会很有用处。多个研究中交叉运用方法分析是有错误的，因为方法的差异阻碍有效的比较。其他还有患者及其伴侣的满意度等。运用不同的评估方法造成研究之间的比较缺乏可信性。因为现有研究中数据量及人群是不同的。会议认为meta分析是不当的，研究之间的变异量使缺乏不太严格的数据估计不准确。会议推荐的原则即有单纯一致形成，也有一致意见与对有限但能得到的证据的复习的结合。除非特别注明，本文所引数据均出自证据表。本原则完成后，参会人员进行了详细的复习和确认，并交给53位临床医生详细审阅。经过详细评估，进行修订后本原则重新交给会议及AUA理事会操作原则委员会，结果一致通过。早泄患者的评价早泄是自我诊断。患者用语言清楚地表达在性生活中的这种情况，把射精时间作为主要的标准。性伴侣的意见对临床理解本病有重要作用。完整的描述对ED和早泄的区别很重要，例如不能获得或不能维持勃起，因为这些情况常同时发生。更有一些男性不明白射精后萎软是正常的，这样他们患有早泄时却常抱怨是ED。推荐原则1：早泄的诊断仅基于性生活史。有射精障碍主诉的患者应提供详细的性生活史（会议一致意见）。采集患者性生活史，应评估以下几个主要的性和心理特征：早泄的频率及病程，与特殊性伴的关系，每次发生或仅限于某些次数，导致早泄的刺激程度，性生活的性质及频率（性前戏，手淫，性交，视觉刺激等），早泄对性生活的影响，人际关系的类型和质量，生活质量，加重及缓解因素，与药物应用或滥用的关系。除非病史和体检提示复杂早泄的特征，一般不采用实验室检查及心理测试。

推荐原则2：同时患有ED和早泄，应先治疗ED（会议一致意见）。应首先判断ED是否同时发生。很多ED患者常继发早泄，可能源于他们需要强烈的刺激诱发并维持勃起，或者与诱发和维持勃起困难而产生的焦虑有关。ED有效治疗后，此类患者早泄常能改善。早泄的治疗推荐原则3：治疗前要与患者讨论各种治法的利弊。患者及性伴的满意度是治疗早泄的根本目的（会议一致意见）。正如以上所述，早泄的治疗包括心理、行为、药物等疗法。虽然本原则重点在于药物治疗，其它干预方式也不可忽视。决定治疗需要的关键是患者。要使患者及其性伴确信早泄是常见病，可以治愈。要给患者（性伴）交代所有治法的利弊，以便患者咨询医生后选择合适的治法。早泄不对生命构成威胁，因此，要保障治疗的安全性。一些治疗措施如神经切除，阴茎假体植入术等，弊大于利。另外，现在应用的早泄治疗药物没有一种得到FDA的批准，因此，剂量和用法常与FDA推荐的方法不符，所以治疗时应权衡利弊。推荐疗法的疗效。会议一致认为显著证据证明患者口服或局部用药有效。治疗早泄的现有剂量较为安全，可适当采用。推荐原则4：某些五羟胺再摄取抑制剂（SRIs）和局部麻醉可以治疗早泄。理想治疗方法的选择主要根据医生的判断和患者的偏爱（基于会议一致意见及对数据的回顾）。口服药物：抗抑郁剂。某些抗抑郁药物可以导致性快感缺失及延迟射精。这些药物包括SRIs，大部分为选择性的（SSRIs）－氟西汀（fluxetine），帕洛西汀（paroxetine），左洛复（sertraline）以及三环类抗抑郁剂clomipramine。SRIs已成功用于早泄的治疗。在临床实验中，SRIs与安慰剂对比疗效显著。研究表明nefazodone，citalopram，fluvoxamine对早泄无效，较其他SSRIs更适于治疗有抑郁症又不愿损伤射精功能的男性患者。

不同药物对早泄的治疗口服治疗商品名推荐剂量非选择性胺再摄取抑制剂clomipramineanafranil20～50mg/天和25mg4～24小时性交前选择性胺再摄取抑制剂fluxetinepaxil5～20mg/天paroxetineprozac，sarafem10，20，40mg/天或20mg3～4小时性交前sertralineZoloft25～mg/天或50mg4～8小时性交前局部治疗利多卡因/普鲁卡因油EMLA油2.5％利多卡因，普鲁卡因2.5％20～30分性交前

剂量：SRIs不同剂量和用法治疗早泄的效果及安全性已经得到评估，一些研究每天定量给药，一些在性交前顿服给药。对不同顿服给药方法也进行了研究，包括性交前不同给药时间和达到血药高峰的时间。现有的顿服给药资料显示这种给药方法可能对某些男性有效，因为理论上证明有减少药物运用的好处。但一般说来，SRIs按持续应用设计，连续口服在治疗抑郁中效果更好。但连续运用可以导致患者依从性方面的问题。连续运用和顿服治疗早泄哪个更有效尚不清楚。性交前理想的顿服时间尚未确定，SRIs起效的时间尚不清楚。然而，全体与会者在实践中都有自己的顿服方案，及其连续给药的初始服药剂量，服药方案基于患者的性生活频率。治疗疗程：早泄治疗要持之以恒。对于SRIs是否能最终治愈早泄，可否中止服药，或者是否终身服药尚无定论。与会者的经验是早泄常因中止治疗而复发。SSRIs的给药剂量：与安慰剂比fluoxetine的剂量5～20mg/天（见表）能更有效地延长射精时间，使患者剂其性伴满意度提高。1周后提高剂量（40或60mg/天）效果也很好。另外，有证据表明每日剂量小于5mg也可产生较好的疗效。Paroxetine每日给药剂量为10，20，40mg/天，性交前3～4小时加用20mg(见表)可以提高射精潜伏期。由于试验观察例数少，将用量提高到40mg/天的效果不肯定。多数证据显示20mg/天的有效性，支持普遍认为的此剂量缓解早泄效果最佳的观点。Sertraline每天服用25，50，，mg，或下午5时服用50mg（性交前4～8小时）（见表）可以提高射精潜伏期。剂量提高可增加疗效，但逻辑上高剂量可以增加ED的发生率，减少性欲。目前的数据不足以得出剂量相关副作用的结论。Clomipramine，三环类抗抑郁剂，当每日服用25～50mg或25mg性交前4～24小时服用时可提高射精潜伏期和其他早泄参数（见表）。不良事件及疗效与其剂量相关。副作用：尽管SRIs的副作用在治疗抑郁症时已有描述，但治疗早泄时对其危险性应注意以下几个方面：第一，治疗早泄的男性与治疗抑郁的患者有区别，除治疗抑郁外，这些药物的副作用尚未很好的评价。然而至今的证据表明，治疗早泄的副作用与治疗抑郁的副作用相似。副作用发生的类型及频率能被大多数患者接受，典型症状包括恶心，口干，昏眩和性欲低下（见附录1，2）个别病例有癫狂，停药反应等严重并发症。还有潜在的与SRIs服用有关的药物间相互作用。药物互相作用的药代动力学导致“血清素综合症”，其症状轻者表现为头痛，恶心，汗出，眩晕，重者表现为高热，体僵，谵妄，及与单胺氧化酶抑制剂锂，色胺酸等合用时很少发生的昏迷。与SRIs类似的药物，即也通过细胞色素P同工酶系统代谢并与血清蛋白结合的药物之间的作用，可以改变其血药浓度。临床上与抗惊厥药物，苯二氮，甲氢米呱，三环类抗抑郁剂，安定类药，甲糖宁，抗心律失常药，杀鼠灵共用很少发生药物相互作用，尤其在老年患者更少发生。第二，治疗早泄的推荐剂量通常小于治疗抑郁的剂量，提示副作用发生的几率和严重程度也相应较低。

第三，药物治疗早泄有两种服药方式，顿服和持续服药，副作用可因服药方式不同而表现各异。正如表中所示及专家所了解，SRIs的副作用对于治疗早泄的患者是可以接受的。局部麻醉剂：性交前局部麻醉剂应用于阴茎可延迟射精。运用局部麻醉剂后，用不用避孕套均可。避孕套性交前可以去掉，同时洗净阴茎上的残留药物。利多卡因/普鲁卡因油（2.5mg）在性交前20～30分钟运用（见表）可以延长射精潜伏期。没有明显副作用。延长麻醉时间（30～45分钟）可导致勃起消失，原因在于相当一部分人阴茎感觉麻木。阴茎感觉减退限制了部分患者对这种疗法的接受。阴茎局部麻醉残余物的扩散也可导致性伴阴道壁的麻木。自身或性伴对局部麻醉过敏体质的患者不适用。其他药物治疗：其他药物用来治疗不伴ED的患者，海绵体注射血管活性药物，枸橼酸西地那非等用于治疗ED的药物在小范围研究中证实可以提高早泄患者的射精潜伏期。最近一个80例非ED男性的研究显示，西地那非与paroxidine共用顿服较paroxidine单用提高了射精潜伏期，尽管增加了头痛，脸红等副作用。如此用药基于药物维持坚硬的勃起延缓了患者快速达到高潮的假说。由于射精与交感神经系统相关，肾上腺素抑制剂被用来延迟或阻止射精。一项实验的确表明alfuzosin和terazosin有中等疗效。对Phenoxybenzamine和心得安也有研究，但与会者认为现有证据不足以推荐它们的临床应用。进一步的研究研究和设计中的不足和矛盾，临床早泄统一标准的缺乏，阻碍了对最好临床方法的探索。有必要进行设计精良，执行严密的更深层次的，随机的，对照试验。1．制定一般人群中射精潜伏时间的标准。2．制定统一的早泄标准。3．发展标准化的，有效的仪器来测量结果（患者/性伴满意度，射精潜伏期等）。4．更好地确定药物治疗的疗效和不良反应。5．研究理想的SRIs用药方案（如，日常用量与顿服用量）6．确定理想的治疗间隔以及如何和是否中止治疗。7．研究合理的治疗疗程，是否停药。8．评价药物与行为疗法联合治疗的疗效。9．研究早泄与年龄相关性发病的流行病学。一些作者提出了早泄这一领域研究中应该注意的一些意见。

结论早泄是一种常见的性功能障碍，早泄传统疗法以心理和行为治疗为主。此原则首次提出了药物治疗早泄。尽管未被FDA接受，但口服抗抑郁剂和局部麻醉剂能够延迟早泄患者的射精时间，且副作用极小。抗抑郁剂治疗应从最小起效剂量开始运用。辅助疗法的选择应基于患者及其性伴对疗效，副作用，接受程度的判断，同时对交替疗法进行规律的观察。可能的话，性伴的支持和教育也是早泄治疗的一部分。

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