晚期导管并发症皮肤隧道口及隧道感染

　 　　隧道是指腹膜透析导管从腹膜外经肌肉、皮下组织至皮肤出口处的通道。对双袖套导管而言，隧道即指两袖套之间的距离。 　　正常的皮肤隧道口应清洁、干燥、无痛及无炎症。 　　皮肤隧道口感染一般表现为：皮肤硬结、红肿、皮肤出口处溢脓及高度增生的肉芽组织形成。皮肤隧道口结痂并不意味着感染，没有炎症但细菌培养阳性也不等于感染。皮肤隧道口及隧道感染通常被认为是腹膜透析的严重并发症。 　　这种并发症在CAPD过程中的任何时候都可以发生，有时呈慢性反复发作，可导致反复发作的腹膜炎，植管失败及住院时间延长。随着腹膜透析体外连接系统的不断改善，腹膜炎的发病率已有明显降低，皮肤隧道口及隧道感染已成为腹膜透析的主要并发症，是导致腹膜透析患者死亡的主要因素之一，亦是拔除导管的常见原因。

　　在美国，CAPD的导管3年生存率为6%～36%，有8%～39%的导管因皮肤隧道口及隧道感染而拔除，每年由腹膜透析转为血液透析的比例与拔除导管的比例相近，其主要原因并不是腹膜炎而是皮肤隧道口及隧道感染。

皮肤隧道口感染危险因素：1）导管周渗漏：腹膜透析液渗漏可导致皮肤隧道口及隧道愈合延迟，不利于组织的修复，为细菌的侵入提供了机会。2）机械因素:机械的压力，导管的经常牵动可减慢皮肤隧道口和隧道的愈合过程。这要求植管后至皮肤隧道口及隧道愈合期间避免牵扯导管，应将导管的外端用胶布较为稳妥地固定在腹壁上。最好不用锋线将导管固定在皮肤上，这样可以避免锋线过紧而导致隧道张力高所引起的组织挤压坏死。要求操作者在进行更黄腹膜透析液时动作必须轻柔，尽量减少对血管的摆动和牵挂，有利皮肤隧道口及隧道的愈合。3）微生物的入侵：保持皮肤隧道口及隧道的无菌性在其早期愈合期尤为重要。皮肤隧道口微生物的存在在是造成难以完全愈合的主要原因。几乎所有的皮肤隧道口是指没有感染的迹象也寄居着细菌。进入隧道深部的细菌数目取决于皮肤隧道口处的细菌数、种类和皮肤隧道口的出口方向一集未受损的表皮和肉芽组织所具有的防御细菌侵袭的能力。由于抗生素很难渗入至凝块，因此在凝块形成之前，就有必要保持血和组织液有足够的抗生素浓度，这只有在植管前使用抗生素才能达到此效果。4）皮肤隧道口方向：判断隧道口的方向朝上时，将会由于下流的汗液、水和赃物造成出口处的污染。因为引流不好，隧道口一旦感染则难以治疗，而这些脓液由于重力的作用向隧道深部渗透，因此皮肤隧道口的方向显得非常重要。

5）全身性因素：皮肤隧道口的愈合过程中，部分肉芽组织可逐渐被吸收，由纤维组织取代，这部分纤维及肉芽组织均由表皮覆盖。当患者营养不良、糖尿病、尿毒症本身和长期使用泼尼松，可通过破坏组织的纤维化而减慢创口的愈合。

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