病例眼科病历分析样题含得分要点

病例一

[学科]中医眼科

[系统]胞睑疾病

[病种]胞生痰核

[预测难度]易

题干：患者，男性，34岁。右眼下睑皮下有黄豆大硬结2周。

T36℃P80次/分R20次/分BP/80mmHg

神清，步入病房，面色如常。皮肤黏膜无黄染，颈静脉无怒张。心率80次/分，心律齐，未及杂音。两肺呼吸音清，未及罗音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下未及。神经系统生理反射存在，病理征未引出。

口试完成：

1为对该患者进行正确的病例分析，您需要补充的资料可向考官询问？

2您将根据所得资料主动进行规范化病例分析程序。

3最后您需回答2个眼科的专业问题。

完整病例：

患者，男性，34岁。右眼下睑皮下有黄豆大硬结2周。无视物模糊，无畏光流泪。患者2周前摸到下睑有硬结，不红不痛，自行点珍珠明目液，未见好转，今即来我院就诊。患者平素食寝不规，嗜食炙煿厚味之品，否认“三高”病史，无眼部手术、外伤史。

T36℃P80次/分R20次/分BP/80mmHg

神清，步入病房，面色如常。皮肤黏膜无黄染。耳前、颌下无肿核。颈静脉无怒张。心率80次/分，心律齐，未及杂音。两肺呼吸音清，未及罗音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下未及。神经系统生理反射存在，病理征未引出。舌苔黄，脉滑数。

眼科检查：右眼下睑硬结如黄豆大，眼睑皮色如常，压痛（－），与皮肤无粘连，睑内面局部呈紫红色隆起，球结膜无充血，角膜明，前房清。左眼正常。

得分要点：

一、还需询问的相关病史？（10分）

伴随症状：无视物模糊，无畏光流泪，不红不痛。（2分）

生活习惯：平素食寝不规，嗜食炙煿厚味之品。（2分）

诊疗情况：自行点珍珠明目液，未见好转。（2分）

既往史：否认“三高”病史。（2分）

手术外伤史：无。（2分）

二、归纳病史特点：（10分）

右眼下睑皮下有黄豆大硬结2周。（3分）

无视物模糊，无畏光流泪，不红不痛。（3分）

自行点珍珠明目液，未见好转。（2分）

平素食寝不规，嗜食炙煿厚味之品。（2分）

三、还需补充哪些检查？（包括眼部、全身及特殊检查）（20分）

眼睑皮肤：皮色如常。（3分）

局部压痛：无。（3分）

硬结活动度：可，与皮肤无粘连。（3分）

睑内结膜：局部呈紫红色隆起。（3分）

球结膜：无充血。（2分）

角膜：透明。（2分）

前房：清透。（2分）

舌脉：舌苔黄，脉滑数。（2分）

四、诊断与诊断依据？（10分）

中医诊断：右眼胞生痰核（2分）

证型：痰热蕴结证（2分）

西医诊断：右眼睑板腺囊肿（2分）

诊断依据：

右眼下睑硬结如黄豆大，眼睑皮色如常，压痛（－），与皮肤无粘连，睑内面局部呈紫红色隆起。（4分）

五、鉴别诊断？（10分）

胞生痰核与针眼相鉴别：

病名

胞生痰核

针眼

发病部位（2分）

胞睑深部（睑板）

在睑弦

主症（3分）

胞睑皮肤正常，可见硬核凸起，压之不痛，与皮肤不粘连，睑内面呈局限性灰蓝色或紫红色隆起，或见生肉芽

胞睑红肿热痛，疖肿有压痛，粘连，可化脓，溃后常自愈

病势（1分）

缓

急

病程（2分）

长，数周或数月

短，一般3－5日

对白睛影响（2分）

一般无影响

病变近外眦部者可致白睛赤肿

六、治疗原则与具体措施：（10分）

治疗原则：硬核小者，经治疗可消散，硬核较大或有溃破趋势宜手术治疗，如已溃破生肉芽肿则应手术切除。（2分）

抗生素滴眼液，每日4－6次，每次1-2滴。（2分）

局部按摩或湿热敷，适用于本病初起，可促其消散。（2分）

中药清热化痰散结，清胃汤加减。（2分）

手术：硬结大者或已溃破形成肉芽肿，可在局麻下行霰粒肿刮除术。（2分）

七、专业提问（20分）

1.胞生痰核的辨证分型及代表方（10分）：痰湿阻结证-化坚二陈汤加减，痰热蕴结证-清胃汤。

2.若是老人患此病，术后复发且迅速增大者，治疗中应注意什么？（10分）

答：须作病理检查以排除肿瘤。

八、人文关爱（5分）

九、沟通表达能力（5分）

版

权

声

明

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