您所在的位置：阴茎海绵体硬结症 >> 诱发病因>>
>> 阴茎磁共振成像MRI
阴茎磁共振成像MRI
文章来源：阴茎海绵体硬结症 发布时间:2016-12-1 11:04:39 点击数： 次
在MRI上阴茎海绵体的信号强度与尿道海绵体有所不同，这种差异是由二者构成海绵体的海绵窦内血流速度不同所造成的。MRI可以显示不同的分层状结构，包括包被海绵体的纤维组织、深部动静脉、皮下结缔组织、肉膜、表皮及尿道等。3-D MRA可以显示髂动脉、阴部动脉、会阴动脉及阴茎总动脉等较粗大的血管，但不能准确评价更小的末端动脉。MRI可以用于评价以下阴茎病变，包括诊断阴茎及尿道癌，并对其进行分期；评价动脉性阳萎；确定海绵体骨折；评价阴茎假体；对尿道周围脓肿进行定位及发现Peyronie病时所形成的斑块等。由于具有多平面成像能力、极佳的软组织对比、很好的空间分辨率等特性，应用表面线圈的高场MRI不仅可以用以显示阴茎的软组织及血管结构，还可以显示许多阴茎疾病的特征。
介 绍尽管超声(US)是目前阴茎检查首选的断层成像方法，MRI以其极佳的软组织对比及空间分辨率为我们提供了一个优化阴茎成像的手段。一些超声不能解决的临床问题，应用MRI通常可以解决。本文对应用表面线圈的1.5T高场MRI上阴茎解剖进行了综述。分析了阴茎MRI检查的最佳方案，包括阴茎的摆位、表面线圈的应用、脉冲序列的选择、血管扩张剂的注射及钆对比剂的应用等。本文综述的病变包括阴茎原发及转移性恶性病变，尿道周围脓肿、静脉血栓、Peyronie病及海绵体骨折，也包括阴茎术后改变及阴茎假体的表现等。
解剖及生理阴茎由三个圆柱体构成，包括背外侧两个阴茎海绵体及一个位于腹侧中线的尿道海绵体，这三个结构均由内衬上皮的海绵窦组成(图１)。这些结构的信号差异主要与海绵窦血流速度有关。通常情况下，这些结构表现为等T1及长T2信号。两个阴茎海绵体内窦状隙因为相互连通，血液流速相似，故信号一致；而尿道海绵体是一个独立的腔，因此,在正常情况下，其血流速度及信号强度可以与前二者不同。 阴茎海绵体的后部称为阴茎脚，外侧呈分叉状连于耻骨支。尿道海绵体在会阴部起自尿道球，向前延伸形成龟头（图2a）。 在轴位T2WI像上，阴茎海绵体深动脉表现为位于阴茎海绵体背内侧的小圆形低信号区（因血液流速较快）(图2b)。白膜为一层纤维组织，包绕阴茎海绵体及尿道海绵体，包绕前者的白膜较厚[1]（图2b,2c）。第二个纤维层状结构为Buck筋膜，围绕阴茎海绵体，并将其与尿道海绵体分开。这两种层状结构均由成熟的纤维组织构成，在T1WI及T2WI上均表现为包绕海绵体的低信号带。目前的MRI不能将这两层结构分开，通常表现为一厚层结构，与勃起组织比较，为低信号。 在Buck筋膜外面为一层疏松的皮下结缔组织，在T2WI上相对于Buck筋膜，显示为高信号影(图2b)。阴茎背深静脉位于此层中线上(图2b)。另一层T2WI低信号筋膜层为肉膜，包被皮下结缔组织并将其与T2WI表现为高信号的表皮分开(图２b)。后尿道由前列腺部及膜部组成。后者穿过尿生殖隔。前尿道自尿生殖膈起始，由尿道球部及悬垂部构成，此二者由有尿道海绵体包绕。如果无扩张或膨大，在MRI上很难识别前尿道。在重T2WI像上，塌陷的尿道肌壁表现相对低信号带（与高信号的尿道海绵体窦状窦比较）[2](图２)。血管解剖 阴茎的动脉血供起源于髂内动脉前部的分支之一—左、右阴部内动脉(图３)。每侧阴部内动脉发出会阴动脉及阴茎总动脉。阴茎总动脉的分支存在变异，但通常情况下发出三个分支：尿道球动脉、阴茎背侧动脉及海绵体动脉。在3DMRA上，可以识别髂动脉、会部内动脉、会阴动脉及阴茎总动脉，但更小的末端动脉则不能确切显示[3]。 尿道球动脉供应阴茎球、尿道球腺(Cowper腺)及尿道海绵体的后部。它发出尿道动脉，尿道动脉位于尿道海绵体内并与尿道走行相平行。成对的背深动脉位于白膜外侧的皮下结缔组织内，走行于背深静脉的外侧。它们供应阴茎皮肤和龟头。 海绵体动脉位于阴茎海绵体内1/3背侧内，在轴位MRI上易于辨认。它们发出多支螺旋动脉，供状阴茎海绵体的海绵窦。在注入钆对比剂后，阴茎海绵体呈离心型强化,即从海绵体血管周围向海绵体周边延伸，从阴茎海绵体近端至远端[4]。阴茎海绵体经海绵体壁的导静脉引流。向远端，这些静脉引流入不成对的阴茎背深静脉；向近端，它们引流入海绵体静脉，海绵体静脉与球静脉相汇合，形成阴部内静脉。搏起的生理 在驰缓状态的阴茎内，由于螺旋动脉及海绵窦的平滑肌处于正常的收缩状态，故血管阻力很高。在受到刺激后，副交感神经兴奋促进了扩张螺旋动脉及松驰海绵窦平滑肌分子的释放，因此,海绵体动脉内血流增加。当海绵窦充满血液及扩张时，将导静脉压向无延展能力的白膜，使得静脉回流减少，这样就可以保持阴茎的搏起。
成像技术阴茎MRI检查要求必须对患者进行合适的摆位。患者仰卧，用一叠毛巾垫在会阴下方两腿之间，将阴囊及阴茎抬高。使阴茎背屈贴于下腹中线上，并进行适当固定以免在检查时阴茎移位(图2d)。应用3英寸或5英寸的表面线圈以便使在小显示野时信噪比最大化。 若需要在阴茎搏起状态下进行成像，则将前列腺素E1(10μg)注入一侧阴茎海绵体。注入前列腺素E1后让患者按摩注射部位或用手刺激直至阴茎搏起。注入后可能导致阴茎异常搏起的病变为海绵体内前列腺素E1注射的禁忌症，包括：镰状细胞性贫血、镰状细胞体质、多发骨髓瘤、白血病、海绵体血栓、已知侵犯海绵体的肿瘤等病变。阴茎假体也是应用前列腺素E1的禁忌症。阴茎解剖异常为应用前列腺素E1的相对禁忌症。因此，在对阴茎病变行MRI检查之前，我们并不常规应用前列腺素E1，只有当在阴茎驰缓状态不能作出明确诊断时才选择应用。在注入此药后，阴茎体积明显增大，就很容易对阴茎进行定位，并可以获得更多的断面图像及应用更大的显示野(图4)。 阴茎的图像采集方案因临床情况不同而异。通常情况下，我们采集轴位（短轴）的SE序列T1WI像，轴位、矢状位加脂肪抑制的冠状位FSE序列T2WI像。 如果需要增强扫描，我们在注入前、注入中及注药后采用二维或三维的GRE序列脂肪抑制T1WI像。如果需要对整个盆腔进行扫描，如对于阴茎恶性病变的患者，我们应用体圈轴位T1WI像覆盖整个盆腔以寻找腹股沟或闭孔附近肿大淋巴结。对于怀疑动脉性阳萎的患者，要增加三维GRE序列T1WI像以得到盆腔MRA图像，应用36cm显示野，采集范围自腹主动脉远端至阴部动脉远端。
阴茎恶性肿瘤阴茎鳞状细胞癌 鳞癌为阴茎最常见的恶性肿瘤，好发于60-70岁男性。在亚洲及非洲此病很常见[5]，但在美国却非常少见，年全国发病仅约例[6]。未割包皮的男性发病较多，这可能与包皮垢的慢性刺激有关[7]。人类乳头状瘤病毒16及18与鳞状细胞之间的关联已见于文献道[8]。在美国，黑人感染此病毒的比例为白人的两倍[9]。阴茎鳞状细胞癌通常首发于龟头，表现为局限性上皮增厚，可伴有或不伴有溃疡。病变一般为无痛性，因此患者就诊通常较晚。若阴茎鳞癌未侵及阴茎海绵体，经外扩2cm阴茎切除术后，患者的3年生存率大于95%。若海绵体受侵或存在局部淋巴结转移，生存率明显降低。 在MRI上，与海绵体相比，在T1WI及T2WI上鳞状细胞癌通常均表现为低信号影。注入对比剂后，病变的信号强度确有升高，但比强化程度较正常海绵体低(图4,5)。尽管本病通常并不需要行MRI或其他影像学检查进行诊断(体检时可发现此类肿瘤)，MRI的应用是为了对病变进行分期。在经常被采用的Jackson分期系统中，Ⅰ期病变局限在龟头或包皮，Ⅱ期病变累及阴茎体，Ⅲ期病变扩展至腹股沟淋巴结，Ⅳ期累及盆腔深部淋巴结或有远处转移。CT及MRI均可显示盆腔淋巴结肿大，但MRI更有利于评价原发病变[10]。前尿道癌 男性尿道癌最常发生于尿道球部及膜部，其次为舟状窝[7]。在男性尿道的行程中，泌尿系上皮不断发生变化，移行细胞衬于前列腺部及膜部，球部及悬垂部内衬复层或假复层柱状上皮，在舟状窝和尿道口处为鳞状上皮。鳞状细胞癌为前尿道最常见的癌，其次为移行细胞癌及腺癌[11]。 与正常海绵体比较，在T1WI及T2WI像上，尿道癌通常均表现为低信号影[1](图6)。可能的致病因素包括慢性炎症及慢性尿道狭窄。对累及龟头或阴茎体远端的病变可行阴茎部分切除；对于累及体近端或尿道后部的病变要行根治性或全阴茎切除，视病变情况同时切除或不切除前列腺及膀胱。阴茎肉瘤 阴茎也可有原发肉瘤。包括上皮样肉瘤、Kaposi(卡波西)肉瘤、平滑肌肉瘤及横纹肌肉瘤。阴茎肉瘤少见，占阴茎恶性肿瘤的比例小于5%[12]。上皮样肉瘤在MRI上的表现无特异性。最近的文献报道，与正常海绵体比较，在T1WI上，上皮样肉瘤表现为等信号影，在T2WI上为低信号影，增强后强化程度低于正常海绵体[13]。在临床检查时，上皮样肉瘤可以表现为一个局限性硬结[14,15]，与Peyronie病相似。 阴茎的平滑肌肉瘤起源于龟头或阴茎海绵体的平滑肌(图7)。起源于后者的肿瘤倾向于早期发生转移，这是因为此处肿瘤邻近阴茎的血管结构[16]。横纹肌肉瘤是20岁以下患者最常见的下位泌尿生殖系恶性肿瘤。与骨胳肌相比，在T1WI像上横纹肌肉瘤通常表现为等信号，在T2WI像上通常为高信号影，增强后呈不均匀强化[17]。因为横纹肌肉瘤起源于原始细胞，因此它可发生于任何器官，这就使得通常情况下很难判定横纹肌肉瘤的原发脏器,尽管它倾向于局限性浸润生长。横纹肌肉瘤的影像表现无特异性，影像诊断通常要依靠其浸润特征及患者年龄(图8)。阴茎转移瘤 阴茎的转移瘤非常少见，可以表现为恶性异常搏起[18]。约有近70%阴茎转移瘤来源于泌尿生殖系的其它部分的原发恶性肿瘤，如前列腺[19]、或膀胱[20]等处(图9)。来自结肠、胃、食管的转移瘤不常见[21]。癌肿转移至阴茎表示病变处于进展期，而且预后通常较差。
良性肿物一些阴茎的良性肿物，在临床上可以触及，但其性质不易判断。MRI可用于这类病变的评价。Cowper管膨出 Cowper管膨出是指尿管球（Cowper）腺的主管道呈囊状扩张。此类患者可以表现为排尿后淋漓、尿频、排尿无力，或出现血尿[22]。在MRI上，Cowper管膨出位于邻近尿道球部近端腹侧的阴茎基底部，表现为一中线上的卵圆形结构，呈长T2信号(图10)。手术切除通常可以治愈。尿道周围脓肿 无并发症的泌尿生殖系感染或炎症并不需要行影像检查。当怀疑存在脓肿时，影像检会有助于病变的检出及诊断。MRI由于具有高度的组织对比，为脓肿检查极佳的影像学手段(图11)。MRI可以显示炎性肿块与海绵体及尿道的关系。部分性海绵窦血栓形成 节段性阴茎海绵体血栓形成的MRI表现已见于文献报道[23,24]。不全性异常搏起或一侧阴茎海体内部分硬结形成为其最常见的表现。在MRI上，受累的海绵体节段随血栓形成而扩张，可以压迫对侧阴茎海绵体(图12)。受累节段的信号强度与血栓形成的时间有关。通常情况下，与正常海绵体比较，在T1WI上表现为高信号，在T2WI像上表现为低信号。.Peyronie病 慢性炎症可导致白膜纤维化及局限性增厚，此病变称为Peyronie病。硬结区可以导致阴茎在搏起时产生不同程度的变形，该区域可以伴有痛疼。如果病变严重可以引起性交困难。Peyronie斑可以钙化或不发生钙化。如果发生钙化，在x-ray平片、CT及US上可以显示。在MRI上，Peyronie病表现为白膜的局灶性增厚，以T2WI像显示最佳(图13)。静脉注入钆对比剂后，斑块的强化与是否存在活动性炎症有关[20]。其他良性阴茎病变 有文献报导了阴茎血管瘤[26,27]及阴茎根部神经纤维瘤的MRI表现[28]。
创伤尽管在急性创伤时并不常行MRI检查，但MRI在评价阴茎或尿道损伤时确实有着非常重要的价值。 MRI在识别阴茎骨折及白膜撕裂方法具有很高的准确性[29]。骨折通常为不适当外力作用于搏起的阴茎所致。最常见的为激烈性交所引起。MRI检查显示低信号白膜连续性中断，可伴有或不伴血肿形成(图14)。MRI显示被膜中断及相应的前尿道撕裂也见于文献报道[30]。 MRI亦可用于评价伴发后尿道损伤的盆部外伤(图15)。在手术修复尿道之前，通常要行逆行尿道造影及排泄性膀胱尿道造影。MRI也可提供类似的信息，不仅如此还可对诸如前列腺移位的程度、方位及海绵体有无从坐骨撕脱、盆腔血肿及骨折等进行评价[31]。前列腺尖部移位的识别对外科手术具有非常重要意义，有可能导致手术方法的改变。假如无移位，可用经会阴部的方法修复后尿道。如果向前或外侧移位，则需要联合应用经会阴及经耻骨的手术方法。
动脉性阳萎除动脉造影及DopplerUS可以应用于阴茎血管的成像[33]外，在评价动脉性阳萎时，MRI也是一个很不错的选择[34]。动脉性阳萎可以继发于主－髂动脉闭塞性病变或更小血管的病变。动脉增强MRA可以确切评价主动脉、髂内动脉及阴部内动脉的改变(图16)。
阴茎术后MRI成像如前所述，阴茎癌的外科治疗包括部分切除及全阴茎切除。术后随访时，临床检查不能发现盆腔淋巴结肿大及深部复发，因此经常要行断层影像学检查(图17)。除了确定肿瘤复发以外，MRI在正常术后改变的识别方面亦有帮助(图18)。MRI也可以很好地显示下尿路术后并发症(图19)。
阴茎假体对于为治疗阳萎而植入的可膨胀性阴茎假体，MRI可观察的内容很多。主要包括植入双侧阴茎海绵内的柱状体、柱状体的膨胀程度(决定阴茎的软、硬程度)。由于这两个柱状体内及用以充盈柱状体的腹腔液囊内充满液体，因此在T2WI上表现为高信号，易于识别。MRI还可用于检查阴茎假体植入术后的并发症。(图20)。
阴茎由三个圆柱体构成，包括背外侧两个阴茎海绵体及一个位于腹侧中线的尿道海绵体，这三个结构均由内衬上皮的海绵窦组成(图１)。这些结构的信号差异主要与海绵窦血流速度有关。通常情况下，这些结构表现为等T1及长T2信号。两个阴茎海绵体内窦状隙因为相互连通，血液流速相似，故信号一致；而尿道海绵体是一个独立的腔，因此,在正常情况下，其血流速度及信号强度可以与前二者不同。-------------------------------------------------------------------图１a阴茎轴位解剖图；b阴茎矢状位解剖图.Buck’sfasciaBuck氏筋膜cavernosalateries海绵体动脉corporacavernosa阴茎海绵体corpusspongiosum尿道海绵体deepdorsalvein背深静脉tunicaalbuginea白膜tunicadartos肉膜superficialdorsalvein 背浅静脉urethra尿道图1a 阴茎轴位解剖图
图１b阴茎矢状位解剖图.
图２ 一例20岁男性阴茎正常解剖.a 轴位T2WI显示阴茎海绵体后部的正常附着处，阴茎脚（弯箭）及耻骨支(细箭)。阴茎球(空心直箭)为尿道海绵体的基底，在T2WI上其信号与阴茎海绵体(粗实箭)不同。这种表现是正常的。b T2WI(5,ms/96ms)轴位像显示成对的阴茎海绵体由Buck筋膜及白膜包绕，在MRI上这些膜状结构表现为围绕阴茎海绵体的单一低信号影(小直黑箭)。阴茎海绵体的中央动脉(大弯黑箭)及阴茎海绵体的分隔(细箭)也可显示。在位于腹侧的不成对的尿道海体内可见扁的、未扩长的尿道(小弯黑箭)。低信号的肉膜(直白实箭)恰位于皮肤深面。阴茎背侧静脉(弯白箭)位于肉膜深面结缔组织内的中线上。在T2WI上，与肉膜比较，表皮为高信号，差不多位于最外层(空心箭)。c T1WI(/10)所提供的解剖细节要少于T2WI。尿道海绵体被一薄层低信号的白膜环绕(白箭)。围绕阴茎海绵体的白膜较厚（黑箭），并与Buck筋膜相融合。d 窦状隙注入前列腺素E1后旁矢状位T2WI(3,/96)，显示阴茎海绵体(弯箭)及尿道海绵体(空箭)内的正常高信号影，周围绕以低信号的白膜(黑箭)。阴茎弯向背侧并固定于下腹部。图２a
图2b
图2c
图２d
图3左侧旁矢旁层面盆腔动脉解剖图。A=动脉。anteriordivision 髂内动脉的前部分支aorta主动脉cavernosala.海绵体动脉 髂内动脉internalpudendala.阴部内动脉obturatora.闭孔动脉penilea.阴茎动脉posteriordivision髂内动脉的后部分支
图4一个未行包皮切除术的39岁男性，阴茎触及异常。aT2WI矢状位MRI(5,/)显示阴茎腹侧有一个局灶性低信号灶(箭)。b窦状隙内注射前列腺素E1后半傅立叶采集矢状位T2WI像(20,/94)更清楚地显示了此低信号肿块影(箭),证实为鳞癌。图4a
图4b
图岁男性阴茎鳞癌。a 轴位T2WI(4,/)显示混杂高信号团块影(黑箭)占据大部分阴茎基底部，为鳞癌。阴茎球可以显示(白箭)。b 矢状位T2WI像显示肿块的范围(黑箭)。同时可见经会阴部的尿管(白箭)。图5a
图5b
图6一例72岁男性尿道腺癌。a轴位T2WI像(5,/)显示侵犯尿道海绵体的低信号肿块(箭)。b冠状T2WI(3,/90)亦可显示病变(箭)。此肿瘤为尿道原发腺癌。图6a
图6b
图岁男性阴茎可触及肿块。矢状位T2WI显示在阴茎体远端可见一混杂信号肿块影(黑箭)，侵及阴茎海绵体。此肿块为平滑肌肉瘤。在阴茎海绵体近端内可见一个转移灶(白箭)。
图岁男性，大的会阴部肿块。矢状位T2WI像(4,/)显示会阴部混杂信号肿块侵及阴茎基部(箭)，仅阴茎球未受累。这个肿物经证实为横纹肌肉瘤。
图岁男性，溃疡性龟头转移癌，4年前曾行移行细胞癌切除术。a 矢状位T2WI像(4,/)显示位于龟头中央的低信号肿块影(箭)。b 应用钆对比剂后冠状位梯度回波T1WI像(/1.9)显示肿块(箭)强化程度低于残留的龟头部。此肿瘤为移行细胞癌转移。图9a
图9b
图岁男性，在阴茎基底部可触及异常。a 轴位T2WI像(3,/85)显示近阴茎球部有一呈高信号的中线结构（箭），代表Cowper管（尿道球腺管）膨出。b 应用钆对比剂矢状位SE序列T1WI像(/13)显示，在尿排空后此病变内无强化，也无充盈尿液。图10a
图10b
图1岁男性，阴茎痛疼、炎症，并可触及异常。a FSE序列矢状位T2WI像(/96)显示在阴茎基底部皮下组织内有一高信号的尿道周围病变（箭）。这一病变为尿道周围脓肿。b轴位T1WI像(/11)显示脓肿表现为等到高混杂信号。图11a
图11b
图12 18岁骑自行车男性，在阴茎基底部触及质硬肿物。a轴位T1WI(/10)像显示在左侧扩大的阴茎海绵体内信号增高影（箭）。b T2WI像(2,/80)显示与T1WI相对应区较阴茎海绵体其它部分信号减低（箭）。此病变为阴茎海绵体节段性血栓形成。图12a
图12b
图岁男性，Peyronie病（阴茎纤维性海绵体炎）。a 阴茎背屈位T1WI像(/9)显示白膜(短箭)及尿道海绵体间隔(长箭)局限性增厚。b 轴位T2WI像(6,/)显示类似的改变(箭)。与正常软组织相比，钙化斑块在T1WI及T2WI上均为低信号影。图13a
图13b
图岁男性在激烈性交后阴茎痛疼并可触及异常。冠状位T1WI像显示白膜的低信号带中断，提示阴茎海绵体骨折(直箭)；局部可见血肿形成(弯箭)。
图岁男性在一次严重的车祸后后尿道损伤。a 经耻骨弓上膀胱导管顺行性膀胱尿道造影及逆行尿道造影显示尿道膜部及尿道球部近端断裂(箭)。b 矢状位T2WI像(4,/)显示尿道膜部中断(箭)。前尿道因未扩张而不能显示。图15a
图15b
图16 34岁男性盆腔外伤后动脉性阳萎，DopplerUS显示右侧海绵体动脉血流减少。a 动态增强后梯度回波T1WI三维采集原始数据经最大信号投影（MIP）处理后得到MRA像，左侧旁矢状位显示左侧阴部内动脉(箭)表现正常。b 右侧旁矢状位MRA显示右侧阴部内动脉截断(箭)。图16a
图16b
图岁男性，因阴茎鳞癌，已行全阴茎切除术。a 矢状位T2WI像显示正常的阴茎切除术后改变。阴茎海绵体(粗箭)与尿道海绵体(细箭)信号有所不同，可能与其内血液流速不同有关。b 轴位T1WI(/10)显示腹股沟区大淋巴结影(箭)，提示鳞状细胞癌复发。图17a
图17b
图岁男性，因阴茎鳞癌行阴茎全切术后。a 阴茎切除后轴位CT显示软组织肿块影(箭)，被解释为鳞癌复发。b 轴位T2WI像显示CT上所示所谓“肿块”为患者的睾丸(箭)，在阴茎切除时被置于会阴部内。图18a
图18b
图19 55岁男性，为前列腺根治性切除术后阴茎异常搏起，行尿道海绵体分流术，术后阴茎出现肿块。a 矢状位T2WI像(4,/)上可见长条状的聚集物(箭)，与邻近阴茎海绵体比较呈高信号。b 逆行性尿道造影显示存在一个尿道海绵体漏(箭)及海绵体内分流术引起的漏出物。图19a
图19b
图岁男性，阴茎假体及植入术后感染。a 冠状位T2WI像(4,/90)同时显示充满高信号液体的腹腔内液囊(黑箭)及海绵体内柱状体(白箭)。b 矢状位T2WI像(4,/90)显示通向皮肤的感染性窦道(箭)。未见游离液体。图20a
图20b
来源：丁香园
鍖椾含鐪嬬櫧鐧滈鍝鍖婚櫌濂界偣鍖椾含鍝不鐧界櫆椋庢不寰楀ソ
