专栏临终癌症病人性功能障碍的评估

　

一、性功能障碍评估的概念

临终癌症病人性功能障碍的评估是性疗护的第一步。只有在了解病人性问题的表现阶段及表现形式,才能更好地找出性功能障碍的原因并进行有针对性的治疗。Schover提出了一个癌症病人性问题的病因与治疗的综合模型,认为癌症病人的性功能障碍可以表现在欲望期、唤起期及高潮期出现性交疼痛,这些障碍可以是因个体心理因素,可以是生物学因素,也可以是环境因素/亲属的人际关系因素引起。其治疗既需要生物学手段,也需要心理学方法,同时还应该遵循配偶、其他成员同治原则。

此外,了解病人所处的年龄阶段也非常重要。不同年龄的病人对性问题反应的差异是很大的,十几岁的青少年病人自身可能不重视性问题,需要外部人员的关心；二十几岁或更大年龄的病人期望在成功的癌症生物治疗的同时能保持正常的性功能。

二、访谈式性功能评估

（一）性功能障碍的确定　医护人员轻松自在地与病人谈论性问题可启发病人打开有关性的话题。谈话可以从一般的性问题开始,如是否经常有性活动,谁是主动者？然后,再进行详细的了解,如性活动过程中是否有手和口的性器官抚爱？非性交式的抚爱配偶双方能否达到高潮等？Schover等发现,如果癌症治疗损伤了勃起功能,那么那些曾经有手或口刺激达到性高潮的病人有可能恢复性生活。可以询问夫妻之间在性生活期间是否经常就更好地做好性配合进行言语和非言语的沟通,自癌症诊断以来是否出现性活动的变化等等。如果出现了性功能障碍,还应询问性功能障碍的出现是突然的还是渐进的？发生的时间是否与癌症诊断、治疗有关？是否存在其他的导致性功能障碍的生活事件或躯体问题？应该问及性反应周期的每一个阶段,如是否有性欲？男性病人是否能勃起或维持勃起？女性病人是否有足够性交的阴道润滑？怎样的性行为方式能让双方达到高潮？高潮的程度是否发生变化？男性病人有否出现过早泄现象？除此之外,还需了解更广泛的内容,如是否自慰(手淫)？是否存在多个性伴侣？如果有,那么在不同的性伴侣间是否出现性功能的不同？是否服用影响性功能的药物或有过量饮酒等。

（二）内在心理危险因素评估　医护人员应该询问病人的情绪及应对方法,因为一些情绪反应及应对方式会影响性行为,如焦虑或/和抑郁会使性功能下降。所以,临床医生必须熟悉这些情绪障碍的诊断标准以及癌症病人可能的表现。

（三）环境/夫妻关系危险因素的评估　癌症病人的性功能还受社会观念及夫妻关系的影响。如有人认为,非性交式的性高潮是异常的,而连续不断的性交却很重要,其结果是使那些因癌症治疗而损害了勃起功能的丈夫或出现性交疼痛的妻子处于高度困惑之中。夫妻关系的好坏、双方情感沟通的能力也影响性行为。

三、性功能障碍的医学评估

有关女性的性反应机制的了解目前尚不多,这里重点讨论男性性功能障碍的医学评估。男性性功能医学评估焦点集中在查明勃起障碍的原因上。虽然癌症治疗可能在激素、血管及神经方面有损害,但是勃起障碍经常有一个复杂的病因,包括心理因素及一些与癌症无关的医学因素,如糖尿病等。具体应从以下几个方面进行评估。

（一）病史分析　首先应清楚地界定性功能障碍的类型,并获得有关一般药物和麻醉药物使用情况及烟酒嗜好等资料。

（二）体格检查　体格检查除全身范围外,应突出乳腺、神经系统、睾丸及外生殖器四方面的检查。注意病人第二性征发育情况及有无男性乳房发育,注意肛门括约肌的张力以了解球海绵体反射是否异常,有无前列腺疾病。注意下肢有无感觉丧失、运动障碍、异常深肌腱反射或异常巴宾斯基反射,以排除明显的神经异常。重点检查生殖器,如有无睾丸、睾丸大小和质地、阴囊及阴囊内异常、阴茎有无畸形、有无阴茎硬结或阴茎弯曲等。

（三）实验室检查　对于隐匿性全身疾病,如肝病或肾病需要做血细胞及顺序多项分析器(SMA)检查,也要测定血浆睾酮(T)、黄体激素(LH)、促卵泡激素(FSH)和催乳素(PRI)等。有时还应做T3、T4及甲状腺激素(TSH)水平的测试和葡萄糖耐量测定,以排除甲亢和糖尿病。

（四）夜间勃起测定　阴茎勃起是自主神经活动的一个组成部分,常发生于睡眠的快速动眼期(REM)。监测睡眠中的勃起可排除心理因素的干扰,作为鉴别心理性及生理性勃起功能障碍的方法。若无夜间勃起或勃起程度在同年组正常值以下,勃起障碍可能是生理性的；若夜间勃起正常则考虑是心理性的。测定夜间勃起的具体方法有邮票试验和体积描记的记录等。

（五）血供测定　可用多普勒超声探头监测阴茎的血管搏动,如阴茎血压低于肱动脉的收缩压,差值大于5.33kPa(40mmHg)则有阴茎供血不足；还可通过求得阴茎肱动脉血压指数(PBI)(阴茎动脉收缩压/肱动脉收缩压)来监测阴茎的血供,如PBI0.6提示血管供血不足,PBI介于0.60～0.75之间属供血不全。

（六）神经系统检查　如果病人夜间勃起不能,应考虑进行神经系统的检查,如测定球海绵体反射潜伏时间等。

（摘自《临终关怀》第三十六章《临终病人性系统障碍的舒缓疗护》第四节）

作者简介

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作者孟宪武，年天津市生人，天津医科大学临终关怀研究中心副主任、副研究员，中国心理卫生协会临终关怀专业委员会副主任委员兼秘书长、《临终关怀杂志》常务副主编。曾从事过内科、外科等医学临床诊疗工作，现主要从事临终关怀学、医学伦理学和人类死亡学的研究、教学和临床工作。代表著作有《安乐死之辩证观》、《人类死亡学论纲》、《话说临终关怀》、《中国临终关怀研究》等，主编或合写专著18部，发表论文50余篇，在中国临终关怀学和医学伦理学领域中有一定的影响。

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